Zakrzep żylny zmniejsza lub całkowicie znosi drożność żyły. Krew nadal dopływa do tkanek naczyniami tętniczymi, ale nie ma drogi odpływu, wskutek czego dochodzi do zastoju na obszarze drenowanym przez naczynie. W większości przypadków spowodowane zastojem krwi objawy zakrzepicy pojawiają się w ciągu kilku dni.

Gdy krew staje się nadmiernie lepka i krzepnie zbyt szybko, istnieje możliwość powstania zakrzepów żylnych i zatorów tętnicy płucnej. Dotyczy to szczególnie osób po 60. roku życia, osób otyłych, chorujących na żylaki i zapalenia żył, kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną i hormonalną terapię zastępczą, osób obarczonych wrodzoną nadmierną lepkością krwi oraz chorobami lub kalectwem zmuszającym do długiego bezruchu. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) obejmuje dwie jednostki chorobowe, nierozerwalnie ze sobą związane, tj. zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych (ZŻG) i zatorowość płucną (ZTP).

W Polsce dokładne dane epidemiologiczne są trudne do oszacowania, jednak przyjmuje się, że każdego roku rozpoznaje się około 50–60 tys. przypadków zakrzepicy żył głębokich oraz około 20–25 tys. przypadków zatorowości płucnej. Najnowsze analizy wskazują, że liczba hospitalizacji z powodu zatorowości płucnej wynosi ponad 20 tys. rocznie i wykazuje tendencję wzrostową.

Mimo postępu w diagnostyce i leczeniu zatorowość płucna pozostaje chorobą obarczoną znaczną śmiertelnością. Współczesne dane wskazują, że śmiertelność szpitalna wynosi około 10–15%, natomiast jest znacznie niższa niż podawane dawniej wartości sięgające 30%.

Przyczyny

Żyły są cienkościennymi i wiotkimi naczyniami krwionośnymi, którymi odtleniona krew powraca ze wszystkich narządów organizmu do serca, pompującego ją dalej przez elastyczne i sprężyste tętnice płucne do płuc, gdzie następuje wymiana gazowa. Aby krew mogła płynąć z żył kończyn dolnych do górnych partii ciała, wbrew prawu ciążenia, niezbędne są:

• odpowiednia różnica ciśnienia krwi między drobnymi naczyniami włosowatymi a sercem;
• „pompa mięśniowa”, którą tworzą pracujące (kurczące się) mięśnie nóg – uciskają one żyły, wypychając krew w kierunku serca;
• obecność w układzie żylnym sprawnych zastawek, które zapobiegają cofaniu się krwi w żyłach i w ten sposób wspomagają „pompę mięśniową”.

Mechanizm powstawania zakrzepu

Wskutek odpowiednich sygnałów biochemicznych płytki krwi wytwarzają aktywne substancje (czynnik X i inne), które przekształcają rozpuszczalny fibrynogen w mocne włókna fibryny stanowiącej główny składnik skrzepu. U człowieka przeciwstawnym procesem do krzepnięcia krwi jest fibrynoliza, czyli rozpuszczanie powstałego skrzepu. Oba procesy pozostają w równowadze dynamicznej i podlegają regulacji poprzez różnego rodzaju aktywatory lub substancje hamujące (inhibitory). Bardzo ważne są fizjologiczne związki hamujące nadmierne krzepnięcie krwi. Do najważniejszych z nich zalicza się:

• antytrombinę III (AT III),
• układ białka C,
• inhibitor zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia (TFPI).

Zaburzenia równowagi między krzepnięciem a „rozcieńczaniem” krwi i rozpuszczaniem skrzepów (hemostaza) mogą prowadzić z jednej strony do nadmiernych krwawień (skazy krwotoczne), z drugiej zaś do nasilenia procesów zakrzepowo-zatorowych żył (zakrzepicy).

Krzepliwość

Przy zwiększeniu liczby płytek (powyżej normy fizjologicznej) pojawia się skłonność do zakrzepów żylnych. Pewna liczba płytek krwi jest jednak niezbędna, gdyż zapewnia krzepliwość, umożliwiającą zatamowanie krwawienia wskutek rany czy podskórnego uszkodzenia naczynia. Ważna jest również zdolność przylegania płytek do uszkodzonej ściany żylnej oraz sklejania się ze sobą (agregacji), czyli hemostaza płytkowa pierwotna. Uzasadniona fizjologicznie ilość płytek krwi mieści się w granicach 150 tys.– 400 tys. w 1 ml krwi.

Nadmierna krzepliwość krwi – w reakcji na uszkodzenie naczynia krwionośnego, płytki krwi uwalniają szereg substancji. Zapoczątkowują i nasilają proces krzepnięcia krwi prowadzący do powstawania skrzepu. Zwłaszcza ten drugi etap – wzrostu (nasilania) krzepliwości krwi – dopóki służy regeneracji uszkodzonego naczynia, nazywany jest hemostazą wtórną.

Do wskaźników krzepliwości krwi należą:

• czas krzepnięcia;
• czas krwawienia;
• liczba płytek krwi (trombocytoza);
• czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) – czas krzepnięcia osocza zapoczątkowanego przez tzw. układ wewnątrzpochodny. Badanie to jest przydatne w diagnostyce skaz krwotocznych (głównie hemofilii) oraz w monitorowaniu leczenia heparyną;
• czas protrombinowy (tromboplastynowy, PT) – jest wskaźnikiem oceniającym sprawność zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia krwi. Badanie pozwala określić tempo tworzenia skrzepu po uszkodzeniu ściany naczynia krwionośnego. Parametr ten jest wykorzystywany przede wszystkim do monitorowania leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, zwłaszcza antagonistami witaminy K, oraz do diagnostyki nabytych zaburzeń krzepnięcia. Obecnie wynik czasu protrombinowego najczęściej wyraża się za pomocą międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego ( International Normalized Ratio, INR), który umożliwia porównywanie wyników uzyskiwanych w różnych laboratoriach.
• czas trombinowy (TT) – jest wskaźnikiem służącym do oceny czasu krzepnięcia osocza po dodaniu trombiny – enzymu odpowiedzialnego za przekształcenie rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę, stanowiącą podstawowy składnik skrzepu. Wartość czasu trombinowego zależy przede wszystkim od stężenia i właściwości fibrynogenu, a także od obecności innych czynników wpływających na proces krzepnięcia, w tym niektórych leków, zwłaszcza przeciwkrzepliwych;
• stężenie fibrynogenu – w określonych warunkach aktywacji układu krzepnięcia fibrynogen ulega przemianie w nierozpuszczalną fibrynę, która tworzy sieć włókien wzmacniających strukturę skrzepu. Prawidłowe stężenie fibrynogenu w osoczu krwi wynosi zazwyczaj 2–4 g/l. Proces przekształcania fibrynogenu w fibrynę może być hamowany przez substancje przeciwkrzepliwe, zwane antykoagulantami. Część z nich jest naturalnie wytwarzana przez organizm i odpowiada za utrzymanie równowagi hemostatycznej, natomiast inne są podawane zewnętrznie w postaci leków stosowanych w profilaktyce i leczeniu nadmiernej krzepliwości krwi oraz chorób zakrzepowo-zatorowych;
• antytrombina III (AT III) – to jedna z ważniejszych fizjologicznych substancji hamujących krzepnięcie krwi. Produkowana jest w wątrobie. Wrodzone lub nabyte defekty wytwarzania antytrombiny III stanowią istotny czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej;
• stężenie D-dimerów – D-dimery należą do produktów degradacji fibryny powstających podczas procesu fibrynolizy. Są one uwalniane w wyniku rozpadu tzw. fibryny stabilizowanej, zawierającej wiązania krzyżowe utworzone przez aktywowany czynnik XIII w końcowym etapie tworzenia skrzepu. Oznaczanie stężenia D-dimerów ma istotne znaczenie w diagnostyce i wykluczaniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej.

Do powstawania zakrzepu predysponują:

• zastój lub zwolnienie przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych,
• uszkodzenie ściany wewnętrznej żyły,
• zwiększona krzepliwość krwi.

Do spowolnienia przepływu krwi lub zastoju żylnego w kończynach dolnych prowadzi dłuższe unieruchomienie chorego w łóżku, ponieważ nie działa wówczas wspomniana już wyżej pompa mięśniowa warunkująca właściwy transport krwi. Proces ten mogą nasilać choroby współistniejące, które upośledzają krążenie żylne, np. przewlekła niewydolność serca, przewlekła niewydolność żylna, żylaki kończyn dolnych czy ucisk zewnętrzny żył. Zwolnienie przepływu krwi w żyłach powoduje zmianę charakteru przepływu z laminarnego na turbulentny, dla którego charakterystyczne są zawirowania prądu krwi, zwłaszcza w okolicy zastawek i przy rozwidleniach naczyń. Przepływ turbulentny oraz dołączające się uszkodzenie błony wewnętrznej żyły inicjują proces powstawania skrzepliny, którą tworzą włókna fibryny i płytki krwi. W następnym etapie fibryna polimeryzuje, stabilizując skrzeplinę, po czym ulega powiększaniu i/lub wydłużaniu, nasilając niedrożność żyły. Naturalny przebieg zakrzepicy zależy od czynnika, który wywołał zakrzep, stosowanego leczenia i osobniczej skłonności do rozpuszczenia zakrzepu.

Objawy

Skrzepliny tworzące się w małych, obwodowych żyłach często nie powodują wyraźnych objawów klinicznych, ponieważ mogą ulegać samoistnemu rozpuszczeniu. Z tego względu rzadko stanowią źródło materiału zatorowego. Jeżeli jednak skrzepliny powstają w dużych żyłach, takich jak żyły podkolanowe, udowe lub biodrowe, mogą prowadzić do rozwoju zakrzepicy żył głębokich oraz towarzyszącego jej stanu zapalnego. Do najczęstszych objawów miejscowych należą:

• ból kończyny,
• nagle pojawiający się obrzęk,
• poszerzenie żył powierzchownych,
• zasinienie skóry,
• zwiększone ucieplenie kończyny,
• nasilenie bólu łydki podczas grzbietowego zgięcia stopy.

Do objawów ogólnych zalicza się gorączkę oraz tachykardię, czyli przyspieszoną czynność serca. Są one związane z towarzyszącym zakrzepicy aseptycznym stanem zapalnym ściany naczynia żylnego i otaczających tkanek. Ponieważ zapalenie to nie jest wywołane przez bakterie, antybiotykoterapia zwykle nie jest konieczna i może być stosowana jedynie w szczególnych sytuacjach klinicznych.

Gorączka najczęściej ma umiarkowane nasilenie, jednak w niektórych przypadkach może osiągać wysokie wartości i stanowić jedyny objaw choroby. Podobnie tachykardia może być jedynym sygnałem rozwijającej się zatorowości płucnej.

Rozległa zakrzepica żył kończyny dolnej może objawiać się znacznym obrzękiem i sinicą całej kończyny oraz silnym bólem. Jest to stan wymagający pilnej diagnostyki i natychmiastowego wdrożenia odpowiedniego leczenia, a w wybranych przypadkach również interwencji zabiegowej.

Leczenie

Leczenie ZŻG ma na celu:

• zapobieganie ostrym powikłaniom, takim jak zatorowość płucna,
• zapobieganie późnym powikłaniom, takim jak zespół pozakrzepowy,
• uzyskanie rekanalizacji skrzepliny,

łagodzenie bólu i obrzęku.

Pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Ma na celu zapobieganie wystąpieniu ŻChZZ. Jest stosowana u osób z podwyższonym ryzykiem jej rozwoju, zarówno w warunkach hospitalizacji, jak i leczenia ambulatoryjnego.

Współczesne dane wskazują, że ryzyko ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych bez profilaktyki przeciwzakrzepowej może być istotne i zależy od rodzaju choroby oraz zabiegu operacyjnego. Orientacyjnie:

• duże operacje ortopedyczne (np. złamanie bliższego końca kości udowej, endoprotezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego) – ryzyko zakrzepicy żył głębokich sięga nawet 40–60% bez profilaktyki,
• duże zabiegi chirurgii brzusznej lub miednicy – około 15–30%,
• zawał mięśnia sercowego – około 10–20%,
• pacjenci unieruchomieni z powodu choroby internistycznej – ryzyko zmienne, zwykle 5–15%, zależnie od dodatkowych czynników ryzyka.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być rozważana również u pacjentów leczonych ambulatoryjnie, jeśli występują istotne czynniki ryzyka, takie jak:

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca,
• ciężkie ostre infekcje z unieruchomieniem,
• ostre zespoły bólowe kręgosłupa prowadzące do ograniczenia mobilności,
• złamania kompresyjne kręgów w przebiegu osteoporozy,
• choroba nowotworowa (szczególnie aktywna lub w trakcie leczenia),
• przerzuty nowotworowe do kości lub kręgosłupa,
• nieswoiste choroby zapalne jelit w fazie zaostrzenia,
• stan po dużych operacjach ortopedycznych (np. endoprotezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego), jeśli pacjent nie otrzymał zaleceń kontynuacji profilaktyki przeciwzakrzepowej po wypisie,
• ciąża i połóg u kobiet wysokiego ryzyka ŻChZZ (np. z przebytą zakrzepicą, trombofilią lub mechaniczną zastawką serca).

Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Jest konieczna po przebytej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, ponieważ zdarzają się nawroty zakrzepicy żył głębokich i wzrasta wówczas ryzyko zatoru tętnicy płucnej. Wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową należy wdrożyć u każdego chorego po przebytej ZŻG i u każdego chorego po przebytym zatorze płuc. Czas trwania wtórnej profilaktyki uzależniony jest od stanu zdrowotnego chorego.

dr n. farm. Barbara Figura