Endometrioza (inaczej gruczolistość macicy) jest chorobą polegającą na obecności błony śluzowej macicy – endometrium – poza jamą macicy. Wszczepy endometrium umiejscawiają się najczęściej w obrębie jamy brzusznej – obejmując jajniki, jajowody, więzadła podtrzymujące macicę, przestrzeń między pochwą a odbytnicą, zewnętrzną część macicy oraz otrzewną miednicy mniejszej.

Często wszczepy lokalizowane są w bliznach po cesarskim cięciu, na jelitach, na pęcherzu moczowym, w pochwie lub na szyjce macicy. Odnotowano jednostkowe przypadki występowania śluzówki macicy poza jamą brzuszną – na ramieniu, w płucach, a nawet w mózgu. Każde ognisko endometriozy podlega cyklicznym zmianom hormonalnym, co miesiąc złuszcza się w nich śluzówka, jednak nie ma gdzie odpłynąć i nie jest wydalana. Prowadzi to do wewnętrznego krwawienia, rozkładu krwi, stanu zapalnego okolicznych narządów i tworzenia się tkanki bliznowej – zrostów.

Przyczyna choroby nie jest znana. Wśród czynników etiologicznych wymienia się czynniki wrodzone, środowiskowe, epigenetyczne, autoimmunologiczne i alergiczne. Istnieje pogląd, że podstawowym mechanizmem powstawania ognisk endometriozy jest wsteczne miesiączkowanie, tzn. przedostawanie się krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnowej i wszczepianie się złuszczonych komórek endometrium. Ponieważ jednak mechanizm ten obserwuje się również u zdrowych kobiet, w powstawaniu ognisk endometriozy muszą brać udział również inne czynniki.

Gruczolistość macicy jest u wielu kobiet przyczyną niepłodności, przewlekłych dolegliwości bólowych i pogorszenia jakości życia. Szacuje się, że choroba występuje u 6–10% wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, ale najczęściej rozpoznaje się ją w czasie diagnostycznej interwencji laparoskopowej u kobiet z zespołem przewlekłego bólu w miednicy (50–80%) oraz u kobiet niepłodnych (35–50%). Na świecie choruje na nią blisko 180 milionów kobiet. Nie znajduje uzasadnienia przekonanie, że częstość występowania endometriozy zwiększa się, chociaż coraz lepsze metody rozpoznawania mogą prowadzić do większej wykrywalności tego schorzenia.

Do czynników ryzyka rozwoju endometriozy zalicza się:

• uwarunkowanie rodzinne (3–10-krotnie większe prawdopodobieństwo u kobiet, których krewne I stopnia chorują na endometriozę),
• upośledzenie odpływu krwi miesiączkowej z macicy na zewnątrz (wady rozwojowe macicy,
• przebyte zakażenia, urazy i interwencje operacyjne),
• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki (menarche) i krótkie (< 27 dni) cykle miesiączkowe oraz bezdzietność.

Objawy choroby są różne w zależności od lokalizacji i typu ognisk.

Endometrioza atakująca układ rozrodczy objawia się przez:

• bóle podbrzusza i miednicy,
• bóle w krzyżowym odcinku kręgosłupa,
• bolesne miesiączki,
• bolesne stosunki płciowe,
• niepłodność.

Endometrioza ulokowana na narządach układu pokarmowego to:

• cykliczne bóle skurczowe,
• krwawienia z odbytu,
• ból przy wypróżnianiu,
• biegunki,
• zaparcia,
• wzdęcia.

Endometrioza ulokowana na układzie moczowym to:

• cykliczne krwawienia/bóle,
• zatrzymanie oddawania moczu.

Endometrioza występująca w bliznach pooperacyjnych czy pępku objawia się cyklicznymi bólami i krwawieniami w tamtych miejscach, a endometrioza występująca w płucach powoduje cykliczne krwioplucia.

Często wraz z endometriozą występują inne choroby autoimmunologiczne, np. łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów czy choroby tarczycy.

Badania obrazowe

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest USG, zarówno przez pochwę, jak i przez odbytnicę. Obraz torbieli endometrialnych (torbiele umiejscowione w jajniku) w badaniu ultrasonograficznym jest dość charakterystyczny. Torbiele te mają grube, zwłókniałe ściany i są wypełnione gęstą treścią (zhemolizowana krew). W diagnostyce endometriozy głęboko naciekającej znajduje zastosowanie USG wykonane przez odbytnicę, zwłaszcza u kobiet zgłaszających dolegliwości ze strony jelit (zaburzenia czynności jelit i epizody krwawienia z odbytnicy w czasie miesiączki) oraz w przypadku podejrzenia istnienia zmian w ścianie jelita grubego i występowania zmiany ogniskowej w okolicy tylnego sklepienia pochwy (o średnicy ≥ 3 cm). Również przydatnym badaniem jest MRI (z wypełnionym pęcherzem moczowym) – podobnie jak USG pomaga w ustaleniu mapy istniejących zmian patologicznych przed planowanym leczeniem chirurgicznym.

Laparoskopia

Laparoskopia jest obecnie uznawana za „złoty standard” w diagnostyce endometriozy. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) laparoskopię należy wykonać u kobiet:

• cierpiących z powodu dyspareunii, bolesnych miesiączek i przewlekłego bólu, u których jakość życia ulega pogorszeniu, a przeprowadzone leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane,
• u których podczas badania ginekologicznego stwierdzono obecność bolesnych guzków w więzadłach krzyżowo-macicznych,
• u których rozpoznano zmiany guzowate przydatków,
• niepłodnych, u których badania diagnostyczne nie wykazują odchyleń od normy.

Zaleca się wykonanie badania histologicznego wszystkich pobieranych lub usuwanych tkanek w celu postawienia jednoczesnego rozpoznania.

Farmakoterapia

Zasadą leczenia jest wywołanie braku miesiączki i wytworzenie stanu hipoestrogenizmu, co teoretycznie powinno zapobiegać wzrostowi endometrium i sprzyjać regresji zmian chorobowych oraz ustępowaniu dolegliwości bólowych. Objawy choroby mogą się jednak pojawić ponownie po zaprzestaniu terapii. W farmakoterapii stosuje się:

·         hormonalne preparaty antykoncepcyjne (estrogenowo-progestagenowe),

·         analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (gonadotropin-releasing hormone agonists, Gn-RH),

·         progestageny,

·         danazol (rzadziej),

·         inhibitory aromatazy (najczęściej razem z DTA).

Wszystkie leki wykazują podobną skuteczność w zmniejszaniu natężenia dolegliwości bólowych związanych z endometriozą oraz odnośnie do czasu utrzymywania się poprawy po zakończeniu leczenia.

Doustne tabletki antykoncepcyjne są stosowane empirycznie od wielu lat w przypadku bolesnego miesiączkowania i są uznawane za metodę z wyboru rozpoczęcia terapii w przypadku podejrzenia endometriozy. Stosuje się je zarówno cyklicznie (indukując miesiączkę co 28 dni), jak i w sposób ciągły (bez indukowania miesiączki). Ten drugi sposób znajduje zwykle zastosowanie u kobiet, u których metoda cykliczna nie przyniosła zadowalającego efektu. Leki te są równie skuteczne w zwalczaniu bólu związanego z endometriozą jak analogi Gn-RH, ale nie wywołują hipoestrogenizmu (ryzyko zmniejszenia gęstości mineralnej kości – osteoporoza) i mogą być stosowane przez długi czas. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest takie samo jak w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej.

Progestageny hamują wzrost implantów endometriotycznych, doprowadzając do ich atrofii (zaniku). Progestageny można stosować drogą doustną, domięśniową lub w postaci systemów wewnątrzmacicznych uwalniających hormon. Ten ostatni sposób znajduje zastosowanie szczególnie u kobiet z obfitymi miesiączkami, spowodowanymi obecnością ognisk endometriozy w mięśniu macicy (adenomioza). Wykazano również, że system uwalniający progestagen zmniejsza dolegliwości bólowe u kobiet poddanych interwencji operacyjnej z powodu endometriozy. Do działań niepożądanych progestagenów zalicza się przyrost masy ciała, zatrzymywanie płynów, obniżenie nastroju oraz acykliczne krwawienia.

Danazol hamuje syntezę i uwalnianie gonadotropin oraz syntezę hormonów jajnika. Skuteczność w zwalczaniu bólu jest porównywalna z innymi lekami, ale ze względu na działanie androgenne i związane z tym niepożądane efekty, m.in. przetłuszczanie się skóry, trądzik, przyrost masy ciała oraz hirsutyzm, jest obecnie rzadko stosowany. Danazol może powodować również wystąpienie labilności emocjonalnej, uderzeń gorąca, suchość w pochwie oraz przemijające zmniejszenie się objętości piersi (hipoestrogenizm). Lek stosuje się zwykle w dawce 600–800 mg dziennie, choć wykazano, że skuteczne działanie wykazuje również w przypadku stosowania mniejszych dawek.

W leczeniu bólu związanego z endometriozą znajdują zastosowanie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mimo że ich skuteczność wykazano głównie u kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem (niezwiązanym z endometriozą), leki te stosowane są powszechnie w przypadku endometriozy, głównie z powodu stosunkowo mało nasilonych działań niepożądanych, umiarkowanej ceny i dużej dostępności.

Żadna z metod farmakoterapii nie prowadzi do całkowitego wyleczenia i nie ma korzystnego wpływu na zajście w ciążę. Dlatego rozpoczęcie terapii hormonalnej u kobiet niemogących zajść w ciążę z rozpoznaną (podejrzaną) endometriozą jest odwlekaniem, nieraz o wiele miesięcy, leczenia zasadniczego (chirurgicznego), gdyż stosowane leki wywołują farmakologiczną niepłodność.

Leczenie chirurgiczne

Do wskazań do leczenia operacyjnego endometriozy zalicza się ból w obrębie miednicy mniejszej, niepłodność w przebiegu endometriozy, endometrioza głęboko naciekająca oraz torbiele endometrialne jajników (o średnicy > 3 cm).

Celem zachowawczego leczenia chirurgicznego jest usunięcie ognisk choroby (w tym torbieli endometrialnych i zrostów oraz przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych i funkcji narządów miednicy mniejszej). Oczekuje się, że interwencja zmniejszy dolegliwości bólowe i ryzyko nawrotu choroby oraz poprawi (zachowa) płodność pacjentki. Trzeba jednakże zaznaczyć, że całkowite usunięcie implantów endometriozy jest w wielu przypadkach trudne i wymaga znacznych umiejętności, głównie ze względu na różnorodność ich postaci oraz umiejscowienie. Zdaniem niektórych ekspertów wycięcie ognisk endometriotycznych może być nawet trudniejsze niż w przypadkach chorób onkologicznych. Dotyczy to szczególnie głębokiej postaci endometriozy obejmującej jelito grube, moczowody, pęcherz moczowy i naczynia krwionośne (tętnice maciczne) lub znajdującej się w pobliżu tych narządów. Dlatego też interwencje te powinny być przeprowadzone w specjalistycznych ośrodkach przez doświadczonych lekarzy. Metodą z wyboru jest laparoskopia – interwencja względnie bezpieczna, dobrze tolerowana przez pacjentki.

oprac. dr n. med. Sylwia Krzemińska