Ciąża jest szczególnym okresem w funkcjonowaniu organizmu kobiety. W tym czasie mogą występować schorzenia charakterystyczne wyłącznie dla ciąży, a choroby istniejące wcześniej mogą mieć zmieniony przebieg pod jej wpływem.

Patologie dotyczące wątroby sklasyfikowano w trzech zasadniczych grupach: chorób specyficznych dla okresu ciąży, zaburzeń niespecyficznych oraz schorzeń rozwijających się już przed zajściem w ciążę. Do pierwszej grupy należą m.in. wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, ostre stłuszczenie wątroby, a także zespół HELLP (ang. hypertension, elevated liver enzymes, low platelets).

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Częstość występowania cholestazy wewnątrzwątrobowej, czyli zastoju żółci, w większości państw europejskich i USA szacuje się na ok. 1% ciąż rocznie. Jak dotąd etiologia nie została dokładnie wyjaśniona. Stwierdzono, że u kobiet z tym zaburzeniem występuje nadwrażliwość na estrogeny oraz upośledzone jest wydzielanie estrogenów do żółci. Nie wiadomo jednak, czy jest to mechanizm pierwotny, czy też wtórny do zaburzeń funkcji hepatocytów (komórek wątrobowych). Z całą pewnością w ciąży wątroba jest nadmiernie obciążona metabolizmem hormonów steroidowych (jak estrogeny i progesteron), których stężenie wzrasta. Na dodatek estrogeny powodują dyskinezę (upośledzoną reaktywność) pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, co może sprzyjać rozwojowi cholestazy zewnątrzwątrobowej. Obserwuje się także zmianę składu żółci, zwłaszcza w zakresie kwasów żółciowych, z przewagą kwasów hydrofobowych nad hydrofilnymi (chłonącymi wodę). Żółć ulega zagęszczeniu i wolniej przepływa przez zrazik wątrobowy. Nie bez znaczenia jest także obciążenie genetyczne chorobą, za co odpowiedzialna jest mutacja regulatorowego genu dla syntezy białka MDR-2. Na poziomie molekularnym, pod wpływem estrów glukuronowych estrogenów, dochodzi do zmniejszenia aktywności błonowej pompy sodowo-potasowej (Na/K ATP-azy), upośledzenia transportu anionów przez błonę hepatocyta, obniżenia stężenia jonów sodowych i zmniejszenia wychwytu kwasów żółciowych przez komórkę wątrobową.

Do czynników ryzyka rozwoju cholestazy ciążowej należą:

• cholestaza w wywiadzie położniczym (w poprzednich ciążach),
• cholestaza ciążowa w wywiadzie rodzinnym (u matki, siostry ciężarnej),
• ciąża mnoga (wielopłodowa, częstość występowania cholestazy jest ok. 5 razy większa w stosunku do ciąż pojedynczych),
• przebyte wirusowe zapalenie wątroby typu C lub inne istniejące dysfunkcje wątroby,
• skandynawskie lub południowoamerykańskie pochodzenie.

Schorzenie obserwuje się także częściej w zimowych miesiącach roku. Dominującym objawem cholestazy jest świąd skóry, mogący obejmować całe ciało, lecz najbardziej intensywny na dłoniach i stopach, nasilający się w godzinach wieczornych i nocnych. Świąd jest wynikiem kumulacji soli kwasów żółciowych w głębokich warstwach skóry i tkance podskórnej. Najczęściej pojawia się w III trymestrze ciąży, przypadki cholestazy przed 20. tygodniem ciąży (hbd) nie są częste. Poprzedzać go może, na kilka- kilkanaście dni, żółtaczka lub stan podżółtaczkowy. Najwcześniej wzrastającym i najbardziej charakterystycznym parametrem wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych jest stężenie kwasów żółciowych w surowicy krwi, które przewyższa górne granice norm laboratoryjnych od 10 do 100 razy. Cholestaza zazwyczaj przebiega łagodnie. Świąd ustępuje samoistnie w kilka dni po rozwiązaniu ciąży, a parametry laboratoryjne normalizują się w ciągu 4–6 tygodni połogu. Poważne jest natomiast rokowanie dla płodu. Ze schorzeniem wiąże się bowiem wyższe ryzyko przedwczesnych porodów, ponieważ kwasy żółciowe uwrażliwiają mięśnie gładkie (w tym macicy) na działanie oksytocyny. Od momentu rozpoznania cholestazy konieczny jest także intensywny nadzór położniczy nad dobrostanem płodu. Badanie kardiotokograficzne (KTG), badanie ultrasonograficzne z oceną przepływów naczyniowych metodą Dopplera (USG Doppler) oraz badania laboratoryjne u matki (morfologia, glikemia, elektrolity, próby wątrobowe, stężenie kwasów żółciowych) wymagają kontroli co 2–3 dni.

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych

W przeciwieństwie do cholestazy nie ma ono tendencji do nawracania w kolejnych ciążach. Schorzenie jest jednym z najcięższych. Na szczęście występuje stosunkowo rzadko (1 przypadek na ok. 10 tys. ciąż). Etiologia związana jest z genetycznie uwarunkowanym defektem mitochondrialnym beta-oksydacji kwasów tłuszczowych oraz niedoborem karnityny. Do czynników ryzyka rozwoju stłuszczenia wątroby należą m.in.:

• ciąża wielopłodowa,
• wystąpienie w przebiegu ciąży zespołu HELLP lub stanu przedrzucawkowego (preklampsji).

Schorzenie najczęściej dotyczy pierwiastek (kobiet, które po raz pierwszy zaszły w ciążę) i rozwija się w III trymestrze. Niespecyficzny początek choroby obejmuje osłabienie, utratę łaknienia, nudności i wymioty, bóle głowy i brzucha. Po kilku dniach pojawia się żółtaczka. Wystąpienie oligurii (skąpomoczu, czyli dobowej objętości moczu < 400 ml) może zwiastować rozwój ostrej niewydolności nerek, zaś narastające zaburzenia świadomości – encefalopatię wątrobową. Śmiertelność matek jest bardzo wysoka i wynosi blisko 70%, natomiast płodów – ok. 30%. W diagnostyce ostrego stłuszczenia wątroby największe znaczenie mają badania obrazowe (zazwyczaj USG jamy brzusznej), które potwierdzają obecność ognisk stłuszczenia. W badaniach biochemicznych krwi dominuje wysokie stężenie bilirubiny, amoniaku, kwasu moczowego, mocznika i kreatyniny przy umiarkowanym podwyższeniu aktywności aminotransferaz wątrobowych i fosfatazy zasadowej. Wzrastają wskaźniki ostrej fazy (CRP, czyli białko C-reaktywne), w morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (czyli podwyższoną liczbę białych krwinek WBC > 10 000/µl) ze wzrostem granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) i trombocytopenię (czyli obniżoną liczbę płytek PLT < 150 000/µl). Spada stężenie albumin i glukozy, wydłuża się czas protrombinowy, gdyż dochodzi do zaburzeń krzepnięcia. Nierzadko rozwija się zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation, DIC), ostra niewydolność nerek (ONN) czy też ostre zapalenie trzustki (OZT). Należy dążyć do szybkiego wyrównania stanu ogólnego kobiety ciężarnej w warunkach szpitalnych, a po jego osiągnięciu natychmiast zakończyć ciążę na drodze cięcia cesarskiego.

Zespół HELLP

Obejmuje współwystępowanie hemolizy, małopłytkowości oraz zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych (AST, ALT). Najczęściej występuje w drugiej połowie ciąży, ale jego rozwój obserwowano również w pierwszym tygodniu połogu. Zespół dotyczy około 0,5% ciężarnych, jest więc stosunkowo rzadki, jednak znacznie częstszy (ok. 20% przypadków) w przebiegu stanu przedrzucawkowego.

W etiologii uwzględnia się pierwotne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, np. mechaniczne, związane ze wzrostem ciśnienia tętniczego, co prowadzi przede wszystkim do jego dysfunkcji. Dochodzi wówczas do zmniejszenia wydzielania przez śródbłonek substancji wazodylatacyjnych (naczyniorozszerzających), takich jak tlenek azotu (NO) i prostacyklina, przy jednoczesnej przewadze czynników wazokonstrykcyjnych (naczyniokurczących), np. tromboksanu (TXA).

Efektem jest skurcz naczyń krwionośnych oraz inicjacja agregacji i aktywacji płytek krwi (trombocytów) z tworzeniem mikrozakrzepów. Proces wykrzepiania w znacznym stopniu dotyczy wątroby, co może prowadzić do martwicy hepatocytów i krwawień do przestrzeni okołowrotnych. W przypadku wynaczynienia większej ilości krwi istnieje ryzyko pęknięcia wątroby.

Zwężone przez zakrzepy światło drobnych naczyń utrudnia przepływ erytrocytów (krwinek czerwonych). Mimo ich zdolności do odkształcania, po przekroczeniu możliwości adaptacyjnych dochodzi do ich uszkodzenia i hemolizy. Skutkuje to niedokrwistością oraz zwiększonym stężeniem bilirubiny w surowicy, co klinicznie może objawiać się żółtaczką.

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się również małopłytkowość, podwyższone stężenie kwasu moczowego i dehydrogenazy mleczanowej oraz liczne zaburzenia krzepnięcia.

lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska