Problemy ze strony układu pokarmowego, takie jak zgaga, refluks czy dolegliwości trawienne, jeszcze kilkadziesiąt lat temu były mniej powszechne. Obecnie ich częstość rośnie, co jest efektem zmian w stylu życia. Co może zaproponować farmaceuta?

Co zgłaszają pacjenci w aptece?

Pacjenci często opisują dyskomfort w górnej części żołądka jako „ból brzucha”, ale pod takim określeniem mogą ukrywać się różne problemy wymagające odmiennego postępowania. W praktyce aptek ogólnodostępnych najczęściej spotykane są grupy objawów, takie jak zgaga (uczucie pieczenia za mostkiem), refluks, regurgitacja (uczucie cofania się treści żołądkowej do gardła lub jamy ustnej, któremu czasami towarzyszy kwaśny posmak) i dyspepsja, czyli niestrawność. W rzeczywistości dolegliwości te często nakładają się na siebie.

Przyczyny i mechanizmy ochronne

Refluks, zgaga i trudności trawienne często mają wspólny mianownik patofizjologiczny: dochodzi do zmniejszenia integralności błony śluzowej przełyku i/lub żołądka oraz dwunastnicy, a także do stanu zapalnego o niewielkim nasileniu. W normalnych warunkach odcinek żołądkowo-przełykowy dysponuje bardzo skutecznymi mechanizmami obrony chroniącymi nabłonek. W żołądku ochronę zapewnia bariera śluzowo-wodorowęglanowa – lepka warstwa bogatego w mucyny żelu, która działa jak fizyczna osłona, w połączeniu z wydzielaniem wodorowęglanów, w celu utrzymania ochronnego mikrośrodowiska na powierzchni nabłonka. Pozwala to żołądkowi zachować fizjologiczną kwasowość, zarazem chroniąc jego tkanki [1]. W przełyku bariera antyrefluksowa w obrębie połączenia żołądkowo-przełykowego ogranicza cofanie się treści żołądkowej. Gdy dochodzi do refluksu, mechanizmy oczyszczania – zwłaszcza połykanie oraz ślina zawierająca wodorowęglany – pomagają neutralizować i usuwać kwas z powierzchni błony śluzowej [2, 3]. Kwas żołądkowy nie jest sam w sobie zjawiskiem patologicznym. Jest on niezbędny do trawienia i przyczynia się do obrony przeciwdrobnoustrojowej. Objawy pojawiają się, gdy zaburzeniu ulega równowaga między czynnikami agresywnymi a mechanizmami obronnymi błony śluzowej [2]. Dlatego przy wyborze najbardziej odpowiednich opcji terapeutycznych kluczowe jest dostrzeżenie znaczenia dynamicznej równowagi między narażeniem na czynniki drażniące a obroną błony śluzowej.

Poradnictwo w zakresie stylu życia

W aptece pacjenci otrzymują zwykle praktyczne doradztwo:

• zaleca się ograniczenie wielkości porcji,
• unikanie późnych lub obfitych kolacji,
• pozostawanie w pozycji pionowej po posiłku.

Kluczowym elementem jest także identyfikacja indywidualnych czynników dietetycznych nasilających objawy, gdyż reakcja na produkty, takie jak tłuszcze, alkohol, kawa, czekolada czy potrawy pikantne jest zmienna osobniczo. W tym celu pomocne może być prowadzenie dzienniczka objawów. Dodatkowo zaleca się redukcję masy ciała (u pacjentów z nadwagą), a także zaprzestanie palenia tytoniu [4].

Dostępne opcje terapeutyczne

Oprócz tych działań stosuje się standardowe rozwiązania, takie jak przegląd przyjmowanych jednocześnie leków, które mogą nasilać zgłaszane dolegliwości oraz, w zależności od wywiadu, jedną z dostępnych opcji:

• leki zobojętniające w celu zapewnienia szybkiej, krótkotrwałej ulgi;
• preparaty alginianowe tworzące ochronną warstwę (tzw. raft), które działają na poziomie treści żołądkowej;
• inhibitory pompy protonowej (IPP) zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego.

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się jednak na zachowanie strukturalnej i funkcjonalnej integralności błony śluzowej w obrębie przełyku i żołądka [5]. Takie podejście przesuwa punkt ciężkości z koncepcji „nadmiernej ilości kwasu” na stan bariery śluzówkowej, która w prawidłowych warunkach chroni tkanki przed uszkodzeniami związanymi z działaniem kwasu [5]. Kwasowość żołądka odgrywa fizjologiczną rolę w procesie trawienia i stanowi element naturalnej obrony przeciwdrobnoustrojowej organizmu, a w szeregu kontrolowanych badań wykazano, że hamowanie wydzielania kwasu za pomocą IPP wiąże się ze zmianami w składzie mikroflory jelitowej [6].

Wyroby medyczne o właściwościach naśladujących śluz
Powyższe przesłanki przyczyniły się do opracowania wyrobów medycznych na bazie substancji mających na celu wzmacnianie obrony błony śluzowej, bez hamowania wydzielania kwasu. W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym wykazano, że preparat oparty na polisacharydach o dużej masie cząsteczkowej i składnikach mineralnych wykazuje nie mniejszą skuteczność niż standardowa terapia IPP i nie zaburza równowagi mikrobiomu [7]. Badania ankietowe wykazały również jego postrzeganą skuteczność w rutynowym leczeniu objawów refluksu i niestrawności [8]. Wyrób jest zaprojektowany tak, aby przylegał do błony śluzowej żołądka i przełyku i wzmacniał ochronne działanie fizjologicznej bariery śluzowo-wodorowęglanowej przez kilka mechanizmów fizjologicznych, które obejmują:

• tworzenie warstwy ochronnej ograniczającej kontakt czynników drażniących z powierzchnią nabłonka,
• utrzymanie funkcjonalnej integralności bariery nabłonkowej,
• lokalne działanie buforowe na granicy błony śluzowej, modulujące kwasowość bez hamowania wydzielania kwasu żołądkowego,
• działanie antyoksydacyjne.

Czym są „właściwości emergentne” w naturalnych kompleksach?

Naturalne kompleksy działają jako zintegrowane układy, w których ogólnego efektu nie można sprowadzić do jednego wyizolowanego składnika [9]. Tę koncepcję, wywodzącą się z chemii i biologii systemów, wprowadził francuski laureat Nagrody Nobla Jean-Marie Lehn, który opisał, w jaki sposób interakcje między wieloma składnikami mogą generować efekty odmienne od prostej sumy swoich poszczególnych działań [9]. Są to tzw. właściwości emergentne lub efekty matrycy. W kompleksach biologicznych liczne składniki, takie jak polisacharydy, polifenole, minerały i wiele innych, mogą oddziaływać ze sobą, generując właściwości emergentne. Przykładowo kilka badań wykazało, że ten sam związek w równoważnej dawce może działać inaczej, gdy jest podawany samodzielnie (w postaci oczyszczonej), niż gdy występuje w swoim pierwotnym kompleksie, co odzwierciedla synergistyczne lub modulujące interakcje między tymi składnikami.

Najważniejsze wnioski

Hamowanie wydzielania kwasu może w niektórych przypadkach łagodzić objawy, ale wykazano też jego związek ze zmianami w składzie mikroflory jelitowej. Wyroby medyczne oparte na naturalnych kompleksach mogą mieć właściwości naśladujące śluz: przylegają do błony śluzowej, tworzą warstwę ochronną, wspierają funkcjonalną integralność oraz miejscowo modulują kwasowość bez hamowania wydzielania kwasu żołądkowego. Poszerzają więc zestaw „narzędzi” farmaceuty o opcje zachowujące fizjologię żołądka oraz równowagę mikrobiomu. Wpisują się też we współczesne spojrzenie na ten problem: odejście od skupienia na agresji kwasu solnego w stronę ochrony i regeneracji błony śluzowej.

red.

Piśmiennictwo:
1. Allen A., Flemström G. Gastroduodenal mucus bicarbonate barrier: protection against acid and pepsin. Am J Physiol. 2005, 288 (1):C1–19.

2. Kahrilas P.J.Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2008, 359 (16): 1700–1707.
3. Katz P.O., Dunbar K.B., Schnoll-Sussman F.H., et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022, 117(1):27–56.
4. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H., Lagergren J. Lifestyle intervention in gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016, 14(2):175–182.
5. Woodland P., Sifrim D. Oesophageal mucosal barrier in non-erosive reflux disease. Gut. 2014, 63(5):705–712.
6. Xiao X., et al. Proton pump inhibitors alter gut microbiota by promoting oral bacterial translocation: a prospective interventional study. Gut. 2024, 73:1098–1106.
7. Corazziari E.S., et al. Poliprotect vs Omeprazole in the Relief of Heartburn, Epigastric Pain, and Burning in Patients Without Erosive Esophagitis and Gastroduodenal Lesions: A Randomized, Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2023, 118(11):2014–2024.
8. Cioeta R., Muti P., Rigoni M., et al. Effectiveness and tolerability of Poliprotect, a natural mucosal protective agent for gastroesophageal reflux disease and dyspepsia. Front Drug Saf Regul. 2022, 2:969831.
9. Lehn J.M. Toward complex matter: supramolecular chemistry and self-organization. Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99(8):4763–4768.