Ból jest jednym z podstawowych objawów chorób występujących u pacjentów w starszym wieku – powyżej 65 lat. Towarzyszy on osteoartrozie, osteoporozie, nowotworom, chorobie Pageta, neuropatii cukrzycowej, czy neuralgii po półpaśćcu.

Badania epidemiologiczne wskazują, że ból, zwłaszcza przewlekły, występuje częściej u osób w wieku podeszłym. Ostry ból, związany z uszkodzeniem tkanek, nie zależy od wieku i dotyczy około 5% populacji.

Częstość bólu przewlekłego rośnie wraz z wiekiem: w grupie 18–30 lat wynosi 7,6%, w przedziale 65–74 lat – 51%, u osób w wieku 75–84 lat – 48%, a u pacjentów powyżej 85. roku życia – 55%. Charakterystyczna dla osób starszych jest również lokalizacja dolegliwości bólowych, najczęściej obejmująca stawy (50%), grzbiet (42%) i kończyny dolne (50%). Natomiast bóle głowy, twarzy, klatki piersiowej czy jamy brzusznej występują najczęściej u osób w wieku 45–55 lat, a ich częstość zmniejsza się wraz z wiekiem.

Należy podkreślić, że zmiany zwyrodnieniowe związane ze starzeniem obejmują wszystkie narządy, w tym układ nerwowy, co może wpływać na percepcję bólu – prowadząc zarówno do jej nasilenia, jak i osłabienia. Niezależnie od tych zmian, osoby starsze częściej przyjmują leki nasenne, uspokajające i przeciwbólowe, a dodatkowo mogą mieć trudności w słownym przekazywaniu swoich dolegliwości, co utrudnia obiektywną ocenę natężenia bólu. Nowe dolegliwości bólowe, zwłaszcza w innych lokalizacjach niż wcześniej, częściej niż u młodszych pacjentów skłaniają osoby w wieku podeszłym do poszukiwania pomocy u lekarza lub farmaceuty

Czynniki modyfikujące odczuwanie bólu u osób w wieku podeszłym

Wyniki badań neurofizjologicznych nie potwierdziły hipotezy, że wraz z wiekiem zmienia się gęstość lub morfologia obwodowych zakończeń nerwowych. Niemniej zmiany inwolucyjne w skórze i tkance podskórnej mogą nasilać proces przekształcania bodźców mechanicznych, termicznych i chemicznych w impulsy elektryczne, co pośrednio obniża próg bólu.

Stwierdzono jednak, że wraz z wiekiem zmniejsza się nawet o 50% gęstość zmielinizowanych zakończeń włókien czuciowych Paciniego, Meissnera i Merkela, co prowadzi do przekazywania silniejszych impulsów bólowych do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego.

U osób powyżej 65. roku życia obserwuje się ponadto:

• zmniejszenie gęstości włókien nerwowych,
• obecność ognisk kolagenu wzdłuż przebiegu włókien osiowych, co spowalnia przewodnictwo nerwowe,
• zmiany zwyrodnieniowe w większości neuronów rdzenia kręgowego,
• spowolnienie przewodnictwa nerwowego,
• zmniejszenie stężenia neuroprzekaźników (katecholamin, GABA) w układzie limbicznym, wpływających na afektywno-emocjonalną składową bólu, co może osłabiać jego percepcję,
• upośledzenie endogennych mechanizmów antynocycepcji (nocycepcja – powstawanie i przewodzenie informacji bólowej).

Stwierdzono, że choroby przebiegające z silnym bólem mogą u osób starszych powodować jedynie niewielki dyskomfort. „Bezbólowa” postać zawału mięśnia sercowego występuje znacznie częściej w tej grupie wiekowej – u 35–42% pacjentów powyżej 65. roku życia, do 50% w grupie 75–85 lat, a u osób powyżej 85. roku życia nawet do 75%. Podobnie, w przypadku innych schorzeń, np. zapalenia otrzewnej czy niedrożności jelit, dolegliwości bólowe są słabsze; w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego klasyczny zespół objawów (ból w prawym podbrzuszu, nudności, wymioty) występuje jedynie u 22% starszych pacjentów.

Istotnym czynnikiem modyfikującym percepcję bólu jest depresja, częstsza u osób starszych.

Wzajemna zależność między zespołami depresyjnymi a bólem przewlekłym tworzy tzw. „błędne koło”, dobrze udokumentowane w badaniach. Depresję nasilają czynniki, takie jak bezsenność, utrata apetytu oraz obniżenie sprawności fizycznej i samowystarczalności.

Czynnikiem wpływającym na ocenę bólu u osób w wieku podeszłym jest także otępienie, które oddziałuje na poznawcze, behawioralne i emocjonalne aspekty bólu. Częstość występowania otępienia wzrasta wraz z wiekiem – wynosi około 1% w wieku 65 lat, a podwaja się co 5 lat, osiągając 25% przed 85. rokiem życia. Osłabienie pamięci u osób z otępieniem może dodatkowo utrudniać dokładną ocenę dolegliwości bólowych.

Postępowanie przeciwbólowe
Strategia leczenia bólu u osób starszych powinna być wielokierunkowa, uwzględniając nie tylko farmakoterapię, ale także rehabilitację i psychoterapię. Podstawowym celem terapii jest poprawa jakości życia pacjenta, a nie tylko redukcja bólu.

Farmakoterapia

U pacjentów w wieku podeszłym ulega istotnej zmianie farmakodynamika i farmakokinetyka stosowanych leków. Jest to m.in. skutkiem zmniejszenia objętości całkowitej wody w organizmie (co zmniejsza objętość dystrybucji leków), obniżenia biotransformacji w wątrobie oraz hipoalbuminemii (co ogranicza wiązanie leków z białkami krwi). W konsekwencji stężenie leków w surowicy może wzrastać, a ich biologiczny okres półtrwania ulega wydłużeniu, co zwiększa ryzyko toksyczności. Przykładowo, morfina wiązana jest w około 40% z białkami krwi, dlatego u osób starszych zaleca się zmniejszenie dawki o około jedną trzecią. Ponadto osoby starsze są bardziej podatne na wystąpienie działań niepożądanych leków. Dlatego Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań Bólu rekomenduje wielodyscyplinarne podejście w leczeniu przewlekłego bólu, które pozwala ograniczyć skutki monoterapii farmakologicznej.

W terapii bólu u pacjentów powyżej 65. roku życia dużą rolę odgrywają leki wspomagające (ko-analgetyki, adiuwanty). Choć ich pierwotne wskazania są inne niż leczenie bólu, odpowiednia kombinacja leków, dopasowana do mechanizmów działania i rodzaju bólu, zwiększa skuteczność terapii przewlekłego bólu. Skuteczność wykazano m.in. dla leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, lidokainy oraz antagonistów receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginianowego).

Leki przeciwdepresyjne nasilają działanie analgetyczne opioidów, zmniejszają nadpobudliwość neuronów ośrodkowego układu nerwowego, wykazują efekt przeciwlękowy, antydepresyjny oraz obniżają napięcie mięśniowe, co jest korzystne w terapii przewlekłego bólu. Najczęściej stosowane są amitryptylina i doksepina.

Leki przeciwdrgawkowe stosuje się przede wszystkim w leczeniu bólu neuropatycznego. Skuteczność wykazano w neuralgii nerwu trójdzielnego oraz w przeszywających bólach wynikających z ucisku na pnie nerwowe lub sploty, np. przez proces nowotworowy. W innych postaciach bólu neuropatycznego ich działanie jest słabsze. Najczęściej stosowane preparaty to karbamazepina, fenytoina, kwas walproinowy, klonazepam oraz gabapentyna.

Inne elementy postępowania przeciwbólowego

W terapii bólu u osób w wieku podeszłym istotną rolę odgrywa regularna aktywność fizyczna, która pomaga minimalizować skutki niesprawności i poprawia samopoczucie pacjenta. Skuteczną metodą jest także klasyczna rehabilitacja, obejmująca fizykoterapię (np. termoterapię, elektroterapię) oraz techniki manualne, takie jak masaże czy mobilizacje.

Duże znaczenie w strategii leczenia bólu ma również terapia psychologiczna. Najczęściej stosowane metody to biofeedback i trening relaksacyjny. Przydatna jest także terapia behawioralna, ponieważ osoby starsze często wykazują zwiększoną skłonność do tzw. zachowań bólowych i rozmów o bólu, wynikającą m.in. z osamotnienia i wyizolowania. Takie zachowania mogą być sposobem na zwrócenie na siebie uwagi i uzyskanie wsparcia. W takich przypadkach korzystne jest wyjaśnienie choremu psychologicznych mechanizmów bólu, wzmacnianie zachowań zdrowych (pozytywne wzmocnienia) oraz aktywizacja społeczna i zawodowa.

dr n. farm. Barbara Figura