Przewlekłe choroby układu oddechowego są coraz częstsze, stając się wyzwaniem nie tylko dla specjalistów chorób płuc, ale i dla lekarzy pierwszego kontaktu. Zarówno jednym, jak i drugim z pomocą przychodzą najnowsze metody lecznicze, dzięki którym leki można podawać bezpośrednio do dróg oddechowych za pomocą urządzeń nazywanych inhalatorami.

Korzyści ze stosowania inhalatora

Stosowanie leku w postaci inhalacji niesie za sobą następujące korzyści:

• szybsze działanie w samym ognisku choroby,
• zmniejszenie dawki leku,
• znaczne ograniczenie możliwości wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych.

Żeby lek mógł dostać się do dróg oddechowych na tyle głęboko, aby wykazać działanie lecznicze, musi być podany w postaci tzw. aerozolu, czyli zawiesiny cząsteczek leku, rozproszonych w nośniku gazowym.

Inhalator = nebulizator?

Często używa się zamiennie nazw inhalator i nebulizator na określenie urządzenia generującego aerozol leczniczy. Nie są to jednak synonimy. Nazwa inhalator określa urządzenie, niezależnie od techniki jaka została zastosowana do uzyskania fazy rozproszonej leku. Nazwa nebulizator natomiast określa tylko i wyłącznie element inhalatora, tj. pojemnik na lek. Nebulizator stanowi bardzo istotną część inhalatora, ponieważ to właśnie w nim dochodzi do rozpylenia podawanego leku w aerozol o pożądanej średnicy cząstek.

Inhalatory kieszonkowe

Dużym udogodnieniem w leczeniu przewlekłych chorób układu oddechowego są małe inhalatory kieszonkowe. Dzielą się one na inhalatory ciśnieniowe i proszkowe. Wydawane są w aptekach na podstawie recepty lekarskiej. Są wygodne, ponieważ dzięki swoim małym rozmiarom chory zawsze może mieć je przy sobie i użyć w każdej chwili.

1. Inhalatory ciśnieniowe

W znanych już od wielu lat kieszonkowych inhalatorach ciśnieniowych z dozownikiem lek zawieszony jest w płynnym nośniku bezfreonowym. Pacjent aplikuje sobie do ust jednorazową dawkę leku przez naciśnięcie metalowego zbiornika inhalatora. Efekt leczniczy uzyskuje się dzięki temu, że rozproszone krople leku szybko odparowują zmniejszając swoją średnicę, co umożliwia ich wnikanie do dolnych dróg oddechowych. Wadą tym inhalatorów jest to, że skuteczność inhalacji w dużej mierze zależy od skoordynowania przez chorego ruchu naciśnięcia pojemnika i wykonania głębokiego wdechu. W celu ułatwienia inhalacji z inhalatora ciśnieniowego w aptekach dostępne są przystawki objętościowe przyłączane do ustnika inhalatora. Należą do nich:

• przystawki rezerwuarowe, przez które oddycha chory nie umiejący samodzielnie skoordynować uwolnienia leku z inhalatora z wdechem,
• przystawki przedłużające drogę leku do dróg oddechowych, co zmienia wielkość cząstek wdychanych przez chorego i ogranicza osadzanie się leku w jamie ustnej i gardle.

2. Inhalatory proszkowe

Inhalatory proszkowe są odkryciem ostatnich lat. Zamiast nośnika bezferonowego zastosowano laktozę lub glukozę, a nośnik gazowy został zastąpiony przez powietrze wdychane przez chorego podczas inhalacji proszku. W trakcie wdechu cząsteczki laktozy lub glukozy osadzają się w górnych drogach oddechowych, a cząsteczki leku wnikają głębiej. Inhalatory proszkowe występują jako:

• jednodawkowe – wymagające przed każdym użyciem włożenia kapsułki z lekiem i przekłucia jej tuż przed zainhalowaniem leku,
• wielodawkowe – w których na taśmie (tzw. dysk) lub w pojemniku (tzw. turbuhaler, easyhaler) znajduje się określona liczba pojedynczych dawek leku.

Zaletą inhalatorów proszkowych jest łatwość ich stosowania w porównaniu do inhalatorów ciśnieniowych. Chory inicjuje przyjęcie dawki leku za pomocą swojego wdechu, nie musząc synchronizować wdechu z naciśnięciem inhalatora.

Nebulizacja

Alternatywą dla inhalatorów kieszonkowych są inhalatory pneumatyczne i ultradźwiękowe. Służą one do przeprowadzania zabiegu nebulizacji (łac. nebula – mgła), tj. inhalowania pacjentowi płynnych leków w postaci rozproszonych cząsteczek aerozolu bezpośrednio do układu oddechowego.

Zalety nebulizacji w stosunku do inhalatorów kieszonkowych to:

• łatwość jej wykonania,
• brak konieczności koordynowania wdechu i wydechu (zabieg można zalecać dzieciom, osobom starszym i chorym niewspółpracującym),
• możliwość indywidualnego ustalenia dawki i rodzaju leku, a także podania w jednej nebulizacji kilku leków,
• możliwość tlenoterapii.

Inhalatory pneumatyczne

Inhalatory pneumatyczne wytwarzają aerozol przy pomocy sprężonego powietrza pobieranego z otoczenia przez sprężarkę elektryczną. Do przeprowadzenia nebulizacji konieczne jest połączenie za pomocą przewodu powietrznego inhalatora pneumatycznego z nebulizatorem. Strumień powietrza wydostający się pod ciśnieniem i z dużą prędkością przez bardzo wąską dyszę w nebulizatorze zasysa i rozbija roztwór leku w aerozol. Małe cząstki aerozolu kierowane są do otworu maski lub ustnika i dalej do dróg oddechowych, a większe cząstki odbijają się ponad dyszą i wracają do roztworu, gdzie są ponownie rozbijane. Wydajność nebulizatora jest tym większa, im wyższe jest ciśnienie powietrza wtłaczanego do dyszy i im mniejsza jest średnica wewnętrzna tej dyszy. Dzięki takim parametrom, w aerozolu obecnych jest dużo małych cząstek swobodnie wnikających do dolnych dróg oddechowych, a czas potrzebny do zainhalowania całej dawki leku skraca się. Wadą inhalatorów pneumatycznych jest to, że w zetknięciu z gazem wydostającym się z dyszy aerozol ulega ochłodzeniu, co może niekorzystnie oddziaływać na błonę śluzową układu oddechowego, a nawet sprowokować skurcz oskrzeli. Z tego powodu niektóre nowoczesne inhalatory wyposażone są w termostat, a do pozostałych chory może zainstalować dodatkowo przystawkę termalną.

Niektóre inhalatory wyposażone są w głowicę, dzięki której mogą wytwarzać aerozol małych cząsteczek do inhalacji dolnych dróg oddechowych lub aerozol większych cząsteczek do inhalacji górnych dróg oddechowych.

Nebulizatory dzielimy na:

• niskoobjętościowe – rozpraszające małą objętość płynu z lekiem (kilka ml) do stosowania w warunkach domowych,
• wysokoobjętościowe – rozpraszające dużą objętość płynu z lekiem (powyżej 100 ml), spotykane głównie w szpitalach.

Przed sprzedażą inhalatora pneumatycznego i nebulizatora farmaceuta powinien upewnić się, czy parametry tych urządzeń gwarantują skuteczną nebulizację, czyli penetrację aerozolu do dolnych dróg oddechowych. Nebulizacja jest efektywna wówczas, gdy nebulizator niskoobjętościowy zamienia ponad 50% dawki leku w aerozol o średnicy cząsteczki 0,5–5 mikrometrów w czasie do 10 minut. Wymagane parametry nebulizatora to:

• ciśnienie gazu nie niższe niż 1–3 atmosfery,
• objętość początkowa roztworu 2,5–5,0 ml.

W inhalatorach pneumatycznych można rozpylać następujące leki: antybiotyki, glikokortykosteroidy (budezonid, flutikazon), leki rozszerzające oskrzela (bromek ipratropium, salbutamol, salmeterol, terbutalina, bromek ipratropium + fenoterol), mukolityki (N-acetylocysteina, mesna, ambroksol), kromoglikan disodowy, dornaza alfa.

Inhalatory ultradźwiękowe

Inhalatory ultradźwiękowe są aparatami bardziej złożonymi i zacznie bardziej wydajnymi. Wytwarzają aerozol w komorze głównej urządzenia dzięki energii ultradźwięków wytwarzanych przez generator ultradźwiękowy o częstotliwości drgań 1–2 MHz. Im wyższa jest energia drgań i niższa gęstość roztworu, tym mniejsze są powstające cząsteczki. Inhalator działa bez niekorzystnego obniżenia temperatury aerozolu, a do nebulizacji ultradźwiękowej konieczne jest tylko ok. 2,5 ml roztworu leku. W przeciwieństwie do sprężarki pneumatycznej, generator ultradźwiękowy jest urządzeniem cichym i nie wymaga dodatkowego nebulizatora. Nebulizacji z zastosowaniem inhalatorów ultradźwiękowych nie stosuje się jednak u noworodków i niemowląt do końca 1. roku życia. Nie należy też podawać w ten sposób takich leków, jak: dornaza-alfa, antybiotyków i glikokortykosteroidów. Leki zalecane do nebulizacji za pomocą inhalatorów ultradźwiękowych to preparaty mukolityczne i chlorek sodu (NaCl).

Do chorób, które można leczyć nebulizacją należą:

• przewlekłe choroby górnych dróg oddechowych tj. nieżyt nosa, gardła i krtani,
• nawracające i przewlekle zapalenia zatok przynosowych,
• nawracające zapalenia oskrzeli,
• rozstrzenia oskrzeli,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP),
• astma oskrzelowa (zwłaszcza postać ciężka lub jej zaostrzenie),
• grzybice układu oddechowego,
• pneumocystoza,
• mukowiscydoza,
• ostre infekcje dolnych dróg oddechowych.

Przeciwwskazania do nebulizacji to:

• ciężka niewydolność serca,
• niewydolność oddechowa nie związana z mechanizmem obturacji oskrzeli,
• przewlekłe, ciężkie choroby układu oddechowego (gruźlica, nowotwory),
• krwotok z dróg oddechowych.

Do rzadkich powikłań nebulizacji należą: kaszel, chrypka, skurcz oskrzeli, duszność.

Inhalator należy dobierać ze względu na pacjenta, biorąc pod uwagę wiele następujących czynników:

• wiek chorego – dla dziecka zaleca się inhalator z regulacją przepływu,
• rodzaj choroby – jeśli obejmuje górne i dolne drogi oddechowe, również korzystny jest inhalator z regulacją przepływu,
• intensywność choroby – przy przebiegu średnim lub ciężkim wskazane jest stosowanie inhalatora ze sprężarką min. 2 bary lub inhalatora ultradźwiękowego,
• warunki stosowania – w warunkach domowych wystarczający jest inhalator ze sprężarką min. 2 bary,
• rodzaj leków stosowanych do inhalacji – niektóre leki lepiej działają w postaci nebulizacji (np. mukolityki, bronchodilatatory, glikokortykosteroidy)
• wybór napędu – sprężarka czy generator ultradźwiękowy.

Najpopularniejsze w terapii większości przewlekłych chorób układu oddechowego są inhalatory pneumatyczne. Inhalatory ultradźwiękowe szczególnie pomocne są przy ciężkich chorobach dróg oddechowych (mukowiscydoza, POCHP) z dużą ilością lepkiej wydzieliny, rozrzedzanej inhalacjami z leków mukolitycznych.

Podsumowanie

Farmakoterapia drogą inhalacyjną wykorzystuje efekt podania leku bezpośrednio do narządu docelowego. Umożliwia to podanie bardzo małej dawki leku, która wywiera efekt leczniczy porównywalny z terapią doustną przy mniejszym efekcie toksycznym. Dostarczenie pożądanej dawki leku z inhalatora do płuc zależy od typu inhalatora, jego parametrów, warunków termicznych powietrza oraz od zdolności inhalacyjnych samego chorego.

lek. med. Ewa Pakuła