Mimo że ludzki organizm zasadniczo potrafi goić rany własnymi siłami, na zdolność tę mają wpływ indywidualne warunki. To, jak szybko i jak dobrze rana się goi, jest zależne od ogólnego stanu fizycznego człowieka, przyjmowanych leków oraz od przyczyn powstania rany.

Leczenie każdej rany ma na celu wspieranie organizmu w szybkiej regeneracji czy też naprawie uszkodzonej tkanki. Zasadnicze działania prowadzące do tego polegają na:

• ocenie rany pod względem genezy, lokalizacji, wieku i stanu oraz ewentualnych uszkodzeń towarzyszących i schorzeń podstawowych,
• wyeliminowaniu wtargnięcia zarazków i sprzyjających im czynników przez odpowiednie zaopatrzenie rany,
• zamknięciu rany właściwym opatrunkiem, a w razie potrzeby – szwem pierwotnym lub wtórnym bądź przeszczepieniem skóry.

Na prawidłowe postępowanie z każdym rodzajem zranienia składają się trzy kroki: oczyszczenie rany, dezynfekcja i założenie opatrunku.

Pierwszy etap – oczyszczanie

Pierwszym etapem jest prawidłowe oczyszczanie rany z ziemi, brudu i widocznych gołym okiem zanieczyszczeń przez przemycie czystą wodą, lub lepiej jałowym roztworem soli fizjologicznej. Każda rana, nawet najmniejsza, powoduje ból, w związku z tym oczyszczanie rany powinno być delikatne, aby nie wywoływać dodatkowych podrażnień. Nawet woda powoduje pieczenie – jest hipertoniczna. Z tego względu przy czyszczeniu rany doskonale sprawdza się jałowy roztwór soli fizjologicznej. Bezboleśnie można oczyścić nią każdą ranę, nawet taką, która umiejscowiona jest w trudno dostępnej okolicy ciała. Nie należy miejsca zranienia wycierać, gdyż może to spowodować wtórne zakażenie rany bakteriami obecnymi na skórze. Wystarczy osuszyć ranę jałowym gazikiem.

W przypadku ran głębokich, mocno zanieczyszczonych, nieregularnych, zagrażających życiu ich oczyszczaniem powinien zająć się lekarz. Do najczęściej stosowanych sposobów należą:

• chirurgiczny – usunięcie tkanki martwiczej za pomocą sterylnych instrumentów, takich jak nożyczki, kleszcze i skalpel,
• autolityczny – wybiórcze usuwanie tkanki martwiczej przez enzymy własne organizmu (przemiana tkanki martwiczej w płyn). Opatrunki zatrzymujące wilgoć usuwają tkankę martwiczą, zachowując wilgotne środowisko leczące ranę, co wspomaga proliferację tkanki ziarninowej i nabłonkowanie,
• enzymatyczny – usuwanie tkanki martwiczej przez stosowanie przepisanych przez lekarza enzymatycznych środków oczyszczających, które usuwają tkankę podczas procesu chemicznego.

Dwie ostatnie metody mają na celu zmiękczenie i odwarstwienie martwicy, albo enzymatyczne opracowanie rany przy użyciu substancji o działaniu proteolitycznym. Obie te metody mogą być także wskazane jako uzupełnienie chirurgicznego opracowania rany. Ich zadaniem jest rozpuszczenie cienkich powierzchniowych warstw martwiczych, których nie można usunąć, które są trudne lub wręcz niemożliwe do usunięcia przez wycięcie mechaniczne. Do oczyszczania rany metodą autolityczną można wykorzystać szeroką gamę skutecznych i łatwych w użyciu opatrunków hydroaktywnych. Pochłaniają one wysięk zawierający drobnoustroje, dzięki doprowadzaniu wilgoci wspomagają odwarstwienie nalotów oraz tworzą sprzyjający komórkom mikroklimat fizjologiczny, który skutecznie wspiera endogenne, autolityczne mechanizmy oczyszczania. Oczyszczanie rany metodą autolityczną uważa się za wybiórcze, ponieważ zmiękczana i usuwana jest tylko tkanka martwa, bez urażania zdrowych, żywych komórek. Jednocześnie metoda ta jest pewna i nie powoduje działań niepożądanych.

Drugi etap – chlorowodorek oktenidyny

Oktenidyna jest substancją kationowo czynną. Wykazuje szerokie spektrum bakteriobójcze przeciw bakteriom Gram-ujemnym, Gram-dodatnim w tym MRSA (oporne na metycylinę szczepy gronkowca, będące częstą przyczyną zakażeń wewnątrzszpitalnych). Oktenidyna działa również przeciwko wirusom i grzybom. Działanie przeciwdrobnoustrojowe oktenidyny wynika m.in. z interakcji ze strukturami ściany i błony komórkowej tych organizmów. Doświadczenia in vitro wykazały silne powinowactwo oktenidyny do elementów błony komórkowej bakterii. Ostatecznie następuje liza i śmierć komórki. Dichlorowodorek oktenidyny oprócz dużej skuteczności przeciwbakteryjnej jest związkiem, który nie wpływa negatywnie na nabłonek ludzki i proces gojenia. Rozwój oporności bakteryjnej w stosunku do oktenidyny nie został zaobserwowany i ze względu na mechanizm działania jest bardzo mało prawdopodobny. Dichlorowodorek oktenidyny ze względu na swoje właściwości sprawdza się przy stosowaniu na rany, błony śluzowe i skórę w wielu dziedzinach medycyny, np.: w położnictwie, ginekologii, stomatologii, urologii, dermatologii i innych. Oktenidyna jest stosowana tylko miejscowo i praktycznie nie wchłania się do krążenia ogólnego, nie wywołuje zatem żadnych efektów ogólnoustrojowych. Działanie przeciwdrobnoustrojowe pojawia się w minutę po zaaplikowaniu preparatu na skórę. W niektórych preparatach fenoksyetanol uzupełnia zakres działania dichlorowodorku oktenidyny przenikając do głębszych warstw skóry i błon śluzowych.

Trzeci etap – założenie opatrunku

Po odkażeniu miejsca zranienia należy je zabezpieczyć przed zainfekowaniem przez założenie odpowiedniego opatrunku. Rodzaje opatrunków dostępnych w aptekach:

• opatrunki absorpcyjne – składniki to węgiel aktywowany, srebro lub alginian – pochłaniają przykry zapach i wydzielinę;
• hydrożele wchodzące w skład tych opatrunków to nierozpuszczalne polimery – oczyszczają ranę z tkanek martwiczych oraz utrzymują odpowiednią wilgotność;
• hydrowłókna – składnikiem opatrunku jest karboksymetyloceluloza, która po wchłonięciu wysięku tworzy żel wypełniający dno rany, dzięki temu hamuje dalszy wysięk. Ponadto zapewnia korzystne, wilgotne środowisko oraz kwaśne pH, co z kolei hamuje rozwój drobnoustrojów;
• granulaty – ich składnikami są ziarna polisacharydów o właściwościach hydrofilnych; pochłaniają wysięk i wspomagają oczyszczanie się ran;
• opatrunki poliuretanowo-piankowe – hydrofilowe składniki absorbują wysięk jednocześnie zapewniając wilgotne środowisko rany, działają termoregulacyjnie; zapewniają większy komfort pacjentowi przez rzadsze zmiany opatrunku;
• alginiany – w kontakcie z raną powstaje substancja żelowa, która dzięki swoim właściwościom hydrofilowym zapobiega wysuszaniu rany oraz przyspiesza powstawanie ziarniny i epitelizację,
• hydrokoloidy – w reakcji z wysiękiem wewnętrzna warstwa opatrunku złożonego z elastomerów, karboksymetylocelulozy, polisacharydów i protein zwiększa swoją objętość, tworząc miękki żel; w takim środowisku zachodzą procesy oczyszczania, ziarninowania i naskórkowania;
• perforowane okłady okluzyjne – dzięki swej przestrzennej budowie skutecznie ochraniają ranę nie przywierając do niej;
• opatrunki półprzepuszczalne – stanowią ochronę przed wtórnym zakażeniem i mechanicznymi podrażnieniami gojących się ran; są przepuszczalne dla gazów i wody, a ich odpowiednia plastyczność zapewnia dobre dopasowanie do ciała;
• opatrunki złożone – zostały opracowane w celu połączenia korzystnych działań różnych rodzajów opatrunków aktywnych, zatem ich działanie jest wielostronne na proces gojenia się ran.

Konsekwencje nieprawidłowego postępowania

Nieprawidłowe gojenie się ran stanowi istotny problem medyczny ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. Zakażone, przewlekłe i trudno gojące się rany wydłużają okres hospitalizacji i generują dodatkowe koszty leczenia, a pacjentom przysparzają cierpień.

Edukacyjna rola farmaceuty

Warto więc edukować pacjentów w kwestii właściwej realizacji trzech kroków: oczyszczenia rany, dezynfekcji i założenia opatrunku. Dyskusyjne jest stosowanie maści z antybiotykami przy niewielkich zadrapaniach ze względu na ryzyko rozwoju antybiotykooporności bakterii. Maści zawierające antybiotyki, będą przydatne w momencie, gdy rana goi się źle, a miejsce zranienia jest bolesne i zaczerwienione lub też, kiedy mamy do czynienia z trudno gojącą się raną ze względu na umiejscowienie. W kwestii prawidłowej dezynfekcji rany warto zwracać uwagę, że dobry antyseptyk powinien charakteryzować się niską cytotoksycznością, szerokim spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej, skutecznością wobec biofilmu bakteryjnego, zgodnością z materiałami i substancjami zawartymi w opatrunkach, bezbarwnością (aby nie pozostawiać śladów na skórze czy na ubraniu.). Natomiast nie powinien wywoływać bólu, negatywnie wpływać na procesy gojenia, stymulować narastanie oporności, ulegać rozkładowi pod wpływem obciążeń białkowych i pH.

dr n. farm. Anna Gajos