Ból pooperacyjny jest rodzajem bólu ostrego i powstaje w wyniku śródoperacyjnego przerwania ciągłości tkanek/narządów. Jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powięzi, więzadła, okostna).

W przypadku rozległego zabiegu chirurgicznego, oprócz bólu somatycznego powierzchownego i głębokiego, pojawia się także komponent trzewny, wywołany zarówno przez skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też zgniataniem krezki.

Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego natężenie i zasięg zależą od wielu czynników:

• Osoby neurotyczne, z poczuciem strachu, nieporadności czy samotności mogą odczuwać ból silniej i częściej. Duże znaczenie ma także lęk, który osłabia działanie analgetyków, przez co musi być podawany łącznie z anksjolitykami lub lekami uspokajającymi. Większe zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe występuje również u chorych ze skłonnością do depresji.
• Natężenie bólu jest największe w pierwszej dobie po operacji i stopniowo maleje. Wynika to z faktu, iż ból pooperacyjny należy do zjawisk „samoograniczających się”.
• Najsilniejszy ból występuje po torakotomiach i zabiegach w okolicy nadbrzusza, natomiast znacznie mniejszy – po zabiegach na kończynach.
• Ból pooperacyjny jest lepiej tolerowany przez osoby starsze niż młodsze. Przyczyną tego może być podwyższenie progu bólowego wraz z wiekiem.
• Na ból bardziej wrażliwe są kobiety, co jest spowodowane niższym progiem bólowym. Mimo to zgłaszają one mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe niż mężczyźni.

Niekorzystne następstwa fizjologiczne bólu

Zabieg operacyjny wiąże się nieuchronnie z urazem tkanek i uwolnieniem silnych mediatorów bólu, które aktywują „hormonalną odpowiedź stresową”, co prowadzi do wielu zaburzeń fizjologicznych, takich jak np.:

• zaburzenia oddychania, w efekcie których dochodzi do niedodmy, zaburzeń wymiany gazowej, zakażeń, a nawet zapalenia płuc. Na te powikłania narażeni są w głównej mierze pacjenci starsi, palacze tytoniu oraz pacjenci ze schorzeniami układu oddechowego;
• wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca (tachykardia) i zwiększenie obciążenia serca, co może prowadzić do bólu dusznicowego, zawału serca czy też do zastoinowej niewydolności krążenia;
• procesy zakrzepowo-zatorowe;
• nudności, wymioty, niedrożność porażenna;
• zmniejszenie kurczliwości pęcherza moczowego;
• retencja sodu i wody;
• osłabienie odporności;
• lęk, bezsenność, depresja;
• przyspieszenie przemian metabolicznych.

Uśmierzanie bólu pooperacyjnego

Skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego pozwala na zminimalizowanie cierpienia pacjenta i poprawę jego jakości życia w tym okresie. Ponadto zmniejsza liczbę powikłań, może skrócić czas pobytu pacjenta w szpitalu, jak też zmniejszyć całkowite koszty leczenia. Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego może także zmniejszyć częstość występowania tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego. Uśmierzenie bólu pooperacyjnego opiera się na trzech głównych zasadach terapeutycznych:

• pierwsza zasada – zastosowanie analgetyków, których siła działania jest proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólowego.
• druga – zastosowanie technik znieczulenia regionalnego, które przerywają przewodnictwo bólowe według zasady „wszystko albo nic”.
• trzecia zasada terapeutyczna – to skojarzona farmakoterapia, polegająca na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania

Wybór właściwego leku przeciwbólowego i jego postaci zależy od:

• szacowanego czasu terapii,
• rodzaju i stopnia nasilenia bólu,
• hipotetycznego ryzyka użycia danego leku,
• schorzeń współistniejących i stosowanych w związku z tym leków,
• skuteczności wcześniejszej terapii przeciwbólowej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Jest to grupa leków ciesząca się coraz większą popularnością w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego, zwłaszcza bólu mięśni, stawów i kości. NLPZ mogą być stosowane w monoterapii, jak również w połączeniu z paracetamolem i/lub opioidem podawanym drogą dożylną. Zastosowanie NLPZ jako leków wspomagających terapię opioidami pozwala na zredukowanie dawek opioidu o około 40–50%, czego bezpośrednim następstwem jest zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych, związanych ze stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych, takich jak senność, nudności, wymioty i zawroty głowy. NLPZ nie powodują również depresji ośrodka oddechowego, sedacji, nie spowalniają motoryki przewodu pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego.

Stosowanie ich, w odróżnieniu od opioidów, nie jest związane z tolerancją lub uzależnieniem fizycznym. NLPZ, oprócz efektu przeciwbólowego, wykazują także działanie przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.

Działania niepożądane nieselektywnych NLPZ pozostają w bezpośrednim związku z ich mechanizmem działania. Największym problemem są reakcje niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Już 5 do 7 dni leczenia NLPZ u pacjentów w podeszłym wieku może prowadzić do owrzodzeń występujących z częstością rzędu 20–40%. Stosowanie NLPZ może prowadzić do osłabienia perfuzji nerkowej oraz do retencji sodu, co powoduje obrzęki i nadciśnienie. U dorosłych pacjentów z prawidłową czynnością nerek NLPZ wywierają niewielki wpływ na klirens kreatyniny i wydalanie potasu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Z kolei pacjenci ze znacznym niedociśnieniem tętniczym i/lub hipowolemią są szczególnie zagrożeni niedokrwieniem nerek i uszkodzeniem ich czynności. Podobnie narażeni są pacjenci w starszym wieku, osoby cierpiące na choroby serca, marskość wątroby z wodobrzuszem. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest stosowanie NLPZ w skojarzeniu z innymi środkami nefrotoksycznymi, np. diuretykami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, antagonistami receptora AT1 i antybiotykami aminoglikozydowymi. Natomiast hepatotoksyczność NLPZ, w szczególności w przypadku krótkotrwałego stosowania pooperacyjnego, nie jest znaczącym problemem.

Kolejnym działaniem niepożądanym, szczególnie istotnym w okresie okołooperacyjnym, jest zaburzanie przez nieselektywne NLPZ czynności płytek krwi. Może to doprowadzić do wydłużenia czasu krwawienia o około 30%. Ponadto NLPZ mogą być przyczyną niekorzystnych interakcji z glikokortykosteroidami (wzrost gastrotoksyczności), doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (wzrost ich frakcji wolnej i tym samym pojawienie się działań niepożądanych), ß-adrenolitykami (osłabienie ich działania).

Paracetamol

Od lat stosowany jest zarówno samodzielnie, jak również w połączeniu z NLPZ lub słabymi opioidami do uśmierzania bólu pooperacyjnego, pourazowego czy zwyrodnieniowego, głównie w podaniu doustnym. Mimo to mechanizm jego działania nie jest do dziś ostatecznie wyjaśniony, chociaż istnieją przekonujące dowody wskazujące na ośrodkowe działanie paracetamolu. Szereg badań klinicznych potwierdza wysoką skuteczność przeciwbólową paracetamolu u dorosłych.

Przeciwwskazania do stosowania paracetamolu obejmują nadwrażliwość na lek, chorobę alkoholową oraz ciężką niewydolność nerek i wątroby. Stosowanie paracetamolu w dawkach terapeutycznych z uwzględnieniem przeciwwskazań i środków ostrożności, praktycznie nie powoduje występowania działań niepożądanych. Natomiast przedawkowanie paracetamolu powoduje nasiloną produkcję N-acetylobenzochinoiminy, która wykazuje działanie hepatotoksyczne.

Metamizol

Metamizol należy do grupy pochodnych pirazolonu; lek ten wykazuje silne działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Metamizol jest bardzo często stosowany w leczeniu bólu pooperacyjnego, zarówno w monoterapii, jak też, jako lek adjuwantowy, co pozwala na zmniejszenie dawek równocześnie stosowanych opioidów. Metamizol wykazuje także działanie zmniejszające napięcie mięśni gładkich, przeciwdrgawkowe oraz hamujące apoptozę limfocytów. Metamizol znajduje ponadto zastosowanie w leczeniu bólów migrenowych czy bólów nowotworowych, a z uwagi na działanie spazmolityczne, stosowany jest także w kamicy dróg moczowych i żółciowych. Część działania ośrodkowego i obwodowego metamizolu może być związana z działaniem na opioidowe receptory ośrodkowe i obwodowe µ, co tłumaczy dodatkowo korzystne działanie metamizolu także na ból trzewny. W leczeniu bólu pooperacyjnego metamizol stosowany jest głównie dożylnie i doustnie. Metamizol należy stosować z ostrożnością u pacjentów narażonych na endotoksyczną lub lekozależną (cytostatyki, furosemid) depresję szpiku, a także u pacjentów ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 100 mmHg lub z niewydolnością serca; u pacjentów z niewydolnością nerek i/lub wątroby, z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy czy u pacjentów z astmą oskrzelową.

Opioidowe leki przeciwbólowe

Opioidy należą do związków pochodzenia roślinnego, półsyntetycznego lub syntetycznego o wyjątkowo dużej aktywności i swoistości farmakologicznej. Leki te stanowią podstawową grupę preparatów stosowanych w terapii bólu pooperacyjnego. Efekt farmakologiczny opioidów związany jest z oddziaływaniem na receptory opioidowe, zlokalizowane w ośrodkowym układzie nerwowym, a także poza nim, np. w nerwach układu autonomicznego. Powinowactwo opioidów do poszczególnych receptorów jest związane z siłą ich analgetycznego działania, a tym samym ze skutecznością przeciwbólową. Opioidy łagodzą ból w sposób bardzo wybiórczy, nie wpływając na inne wrażenia zmysłowe, takie jak dotyk, odczuwanie wibracji, wzrok czy słuch.

Dożylne stosowanie opioidów jest najczęstszą drogą podania w zwalczaniu bólu pooperacyjnego we wczesnym okresie. Do zalet dożylnego podawania opioidów należą:

• możliwość indywidualnego dawkowania,
• szybki początek działania,
• niewielkie różnice we wchłanianiu i dostępności biologicznej.

Należy pamiętać jednak, że przy podaniu opioidu tą drogą wzrasta ryzyko depresji oddechowej i nadmiernej sedacji. Dożylnie stosuje się opioidy w pojedynczych dawkach (bolusach) lub metodą wlewu ciągłego. Doustne stosowanie opioidów we wczesnym okresie pooperacyjnym jest niewskazane, ze względu na wolniejszy początek działania. W pewnym stopniu jest to uwarunkowane opóźnionym opróżnianiem żołądka.

dr n. farm. Anna Gajos