Według definicji padaczka to „przewlekłe zaburzenie mózgowe o różnej etiologii, charakteryzujące się nawracającymi napadami wywołanymi nadmiernym wyładowaniem komórek nerwowych w mózgu (napady padaczkowe) z różnymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi”.

Do najczęstszych przyczyn padaczki należą: uszkodzenia okołoporodowe mózgu, zmiany patologiczne w obrębie naczyń krwionośnych, urazy głowy, guzy OUN. Mimo postępu diagnostyki etiologia padaczki nie jest rozpoznawana w 65–75% przypadków. W ciągu ostatnich 20 lat badania dowiodły istnienia związku między neuronami i neurotransmiterami czy neuromodulatorami a padaczką. Na ich podstawie powstały dwie hipotezy epileptogenezy padaczek częściowych i uogólnionych.

• Pierwsza z nich przyjmuje, że ognisko padaczkowe powstaje w następstwie niedoboru głównych neurotransmiterów hamujących czynność OUN, a zwłaszcza kwasu gamma-aminomasłowego (GABA).
• Według drugiej hipotezy za powstanie napadów odpowiedzialny jest nadmiar aminokwasów pobudzających czynność OUN, głównie kwasu glutaminowego i asparaginowego. Typowe napady nieświadomości mogą być prowokowane przez działanie GABA na receptory GABAA i GABAB w neuronach wzgórzowych.

Powstawanie napadów padaczkowych może być spowodowane przez:

• zmiany struktury lub czynności mózgu, prowadzące do nadmiernego zwiększenia pobudliwości komórek nerwowych;
• wrodzony (uwarunkowany genetycznie) obniżony próg pobudliwości drgawkowej;
• czynniki sprzyjające występowaniu napadów padaczkowych (np. nieprzespana noc, przerywany bodziec świetlny, zakażenia).

Według dostępnych danych na padaczkę choruje blisko 0,5–1% populacji. W Polsce aktualnie choruje ok. 400 tys. osób. Szacuje się, że 4–5% ogólnej populacji ma przynajmniej raz w życiu napad uogólnionych drgawek, a co dziesiąty człowiek wykazuje tzw. zwiększoną gotowość drgawkową.

Umieralność osób z padaczką jest 2–3-krotnie większa niż w populacji ogólnej, szczególnie w przypadku chorych w wieku 40–50 lat i przed l. rokiem życia.

Klasyfikacja padaczek i zespołów padaczkowych

Padaczka ma wiele postaci, dlatego próbowano znaleźć klucz, według którego można by utworzyć odpowiednią klasyfikację – przejrzystą i logiczną, a zarazem przydatną w ostatecznym rozpoznaniu choroby o tak różnorodnym charakterze. Niestety, żadna z dotychczas stworzonych klasyfikacji nie spełnia wszystkich oczekiwań klinicystów. Podział napadów padaczkowych uwzględnia napady uogólnione i częściowe (ogniskowe). Napady uogólnione to takie, które rozpoczynają się w obu półkulach mózgu jednocześnie, natomiast napady ogniskowe charakteryzują się tym, że napad rozpoczyna się w konkretnym miejscu w mózgu i może następnie wtórnie się uogólniać (napady częściowe wtórnie uogólnione). Czynnikiem przesądzającym o pierwotnie uogólnionym charakterze napadów są obustronne zmiany śródnapadowe w zapisie EEG. Klasyfikacja padaczek i zespołów padaczkowych przedstawiona w 1989 r. jest w uproszczeniu rozwinięciem klasyfikacji napadów uzupełnionych o etiologię samej padaczki. Według definicji Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (MLPP) padaczki mogą mieć następującą etiologię:

• padaczki objawowe – znany jest rodzaj uszkodzenia mózgu będący przyczyną padaczki;
• padaczki kryptogenne (skrytopochodne) – gdy padaczka ma cechy objawowej, ale za pomocą dostępnych metod diagnostycznych nie można stwierdzić jednoznacznie jej etiologii;
• padaczki idiopatyczne – termin ten określa grupę specyficznych padaczek o znanej etiologii zdeterminowanej genetycznie. Dzięki rozwojowi metod badawczych można w części z nich określić lokalizację patologicznego genu, odpowiedzialnego za dany rodzaj padaczki.

W ramach poszczególnych typów padaczek wyróżnia się szereg zespołów padaczkowych. Kryteriami diagnostycznymi stosowanymi do rozpoznania zespołu padaczkowego są:

• wiek chorego, w którym wystąpił pierwszy napad padaczkowy;
• charakter i obraz napadów padaczkowych.

Odpowiednie rozpoznanie rodzaju napadu padaczkowego i w konsekwencji padaczki pozwala lekarzowi na podjęcie decyzji o sposobie leczenia, co zwiększa skuteczność terapii.

Pod względem przebiegu choroby padaczkę można podzielić na trzy rodzaje:

• padaczka o zwiększającej się częstości napadów;
• padaczka o stacjonarnym charakterze;
• padaczka o zmniejszającej się liczbie napadów aż do ich ustąpienia. Średni czas trwania czynnej choroby wynosi ok. 12 lat.

Leczenie farmakologiczne padaczki

Chociaż padaczka była znana od wieków, nie istniał skuteczny lek powodujący zmniejszenie liczby napadów lub całkowicie je eliminujący. Podejmowano liczne próby z wieloma substancjami, np. z kwasem siarkowym, solami cynku, jodu, srebra, sproszkowanymi ciałami zwierząt itp. Wśród epileptologów znane jest twierdzenie, że nie ma takiej substancji, której by nie wypróbowywano w leczeniu chorych na padaczkę. Do pierwszych leków przeciwpadaczkowych (LPP) należały preparaty waleriany i belladonny. W 1857 r. Charles Locock zastosował z powodzeniem sole bromu. Obecnie substancja ta nie jest wykorzystywana w terapii ze względu na jej działania niepożądane. Stosuje się ją jeszcze w połączeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi w niektórych ośrodkach niemieckich. W 1912 r. wprowadzono do farmakoterapii padaczki fenobarbital. W 1938 r. H. Houston Merritt i Tracy Putnam jako pierwsi zastosowali fenytoinę. Następnie wprowadzono etosuksymid. Od 1962 r. w Europie, a od 1974 r. w USA, w leczeniu padaczki stosuje się karbamazepinę. W 1962 r. odkryto przeciwdrgawkowe właściwości kwasu walproinowego.

Działanie przeciwpadaczkowe wykazują m.in. pochodne hydantoiny, iminostilbenu, barbiturany, pochodne kwasu walproinowego, kwasu bursztynowego, benzodiazepiny, fenylotiazyny i pochodne GABA. Obecnie leki przeciwpadaczkowe można podzielić na trzy generacje:

• pierwsza, najstarsza – fenytoina, fenobarbital, etosuksymid;
• druga – kwas walproinowy, karbamazepina, prymidon, pochodne benzodiazepiny: klonazepam, nitrazepam oraz diazepam;
• trzecia – leki wprowadzone w ostatnich latach do leczenia.

Leczenie farmakologiczne padaczki jest zwykle długotrwałe i ma na celu całkowitą eliminację napadów. Czynnikami wpływającymi na wybór leku są:

• zakres skuteczności;
• skuteczność w danym rodzaju napadów padaczki i zespole padaczkowym;
• bezpieczeństwo leku (tolerancja);
• częstość interakcji leku z innymi lekami stosowanymi u danego chorego;
• dogodność stosowania związana z okresem półtrwania leku;
• koszt leczenia.

Z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych objawów niepożądanych wskutek przewlekłego stosowania leków przeciwpadaczkowych decyzja o rozpoczęciu leczenia musi się opierać na pewnym rozpoznaniu padaczki. Wystąpienie pierwszego w życiu napadu padaczkowego nie daje zwykle podstaw do podjęcia leczenia, ponieważ może on być spowodowany przejściowymi stanami chorobowymi (np. wysoką gorączką) lub przyjmowanymi przez chorego lekami.

Leczenie padaczki ma charakter przewlekły. Zakres skuteczności leków przeciwpadaczkowych jest zależny od ich mechanizmu działania. Wybór leku przeciwpadaczkowego zależy głównie od typu napadów i skuteczności preparatu oraz od częstości występowania i charakteru potencjalnych działań niepożądanych. Optymalnym celem leczenia jest wytłumienie napadów padaczkowych przy braku objawów niepożądanych. U ok. 70% chorych na padaczkę nowo rozpoznaną leczonych lekami przeciwpadaczkowymi uzyskuje się całkowitą kontrolę napadów. Niestety w pozostałych przypadkach jest to niemożliwe. Chory musi wówczas zaakceptować stosowanie leków w dużych dawkach w celu zmniejszenia liczby napadów, ale jednocześnie zwiększa to prawdopodobieństwo wystąpienia licznych działań niepożądanych.

Leczenie rozpoczyna się od małych dawek odpowiedniego leku, zwiększając je w miarę potrzeby, aż do ustąpienia napadów, z uwzględnieniem zagrożeń wynikających ze stosowania dawek maksymalnych. W przypadku nieskuteczności stosowanego leku odstawia się go stopniowo dopiero po osiągnięciu docelowej dawki innego leku. Pozwala to na uniknięcie objawów „zespołu napadów z odstawienia”. Jedynie bardzo poważne działanie niepożądane daje podstawy do nagłego odstawienia leku przeciwpadaczkowego – w każdym innym przypadku lek należy odstawiać stopniowo. Obecnie monoterapia jest metodą z wyboru w leczeniu przeciwpadaczkowym. Preferuje się ją ze względu na brak ryzyka wystąpienia związanych z tym interakcji między lekami i objawów niepożądanych. W razie nieskuteczności zastosowanego leku rozpoczyna się podawanie innego leku, dochodząc stopniowo do dawki terapeutycznej. W większości przypadków dopiero trzykrotne niepowodzenie monoterapii jest wskazaniem do podjęcia leczenia kilkoma lekami przeciwpadaczkowymi jednocześnie. Decyzja taka musi być poprzedzona analizą interakcji, które mogą między nimi zachodzić.

Mechanizmy działania leków przeciwpadaczkowych

Mechanizmy działania leków przeciwpadaczkowych są różne i nie zawsze dobrze poznane. Na podstawie dostępnych badań można stwierdzić, że leki przeciwpadaczkowe działają:

• przez modyfikację przewodnictwa sodowego w neuronach OUN (fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, prymidon, lamotrygina):
• blokowanie wyładowań i zmniejszanie pobudliwości błony neuronu,
• wiązanie się z kanałami sodowymi, gdzie opóźniają reaktywację przepływu jonów przez te kanały;
• przez modyfikację przewodnictwa wapniowego w neuronach OUN (etosuksymid, kwas walproinowy), w tym hamowanie powstawania wyładowań w neuronach wzgórzowych;
• przez działanie na kanały receptorów GABA w neuronach OUN (kwas walproinowy, barbiturany, benzodiazepiny, gabapentyna);
• przez działanie na układ receptorów, w których neuroprzekaźnikiem jest kwas glutaminowy (fenobarbital) i kwas walproinowy (felbamat).

Nowe leki przeciwpadaczkowe są bardziej skuteczne i wykazują mniej działań niepożądanych niż leki starej generacji. Mają lepsze parametry wchłaniania oraz w niewielkim stopniu wiążą się z białkami krwi. Leki przeciwpadaczkowe trzeciej generacji wykazują liniowość farmakokinetyczną (z wyjątkiem gabapentyny), co pozwala przewidzieć stężenie w surowicy krwi i zmniejszą potrzebę monitorowania terapii stężeniami leku.

dr n. med. Kinga Burda-Malarz