Endometrioza (inaczej gruczolistość macicy) jest chorobą polegającą na obecności błony śluzowej macicy – endometrium – poza jamą macicy. Wszczepy endometrium umiejscawiają się najczęściej w obrębie jamy brzusznej – obejmując jajniki, jajowody, więzadła podtrzymujące macicę, przestrzeń pomiędzy pochwą a odbytnicą, zewnętrzną część macicy oraz otrzewną miednicy mniejszej.

Nierzadko wszczepy lokalizowane są w bliznach po cesarskim cięciu, na jelitach, na pęcherzu moczowym, w pochwie czy na szyjce macicy. Odnotowano jednostkowe przypadki występowania śluzówki macicy poza jamą brzuszną – na ramieniu, w płucach czy mózgu. Każde ognisko endometriozy podlega cyklicznym zmianom hormonalnym, co miesiąc złuszcza się w nich śluzówka, jednak nie ma gdzie odpłynąć i nie jest wydalana. Prowadzi to do wewnętrznego krwawienia, rozkładu krwi, stanu zapalnego okolicznych narządów i tworzenia się tkanki bliznowej – zrostów. Choroba jest jednym z częstszych powodów hospitalizacji na oddziałach ginekologicznych i drugim, po mięśniakach, wskazaniem do histerektomii (usunięcia macicy).

Przyczyna choroby nie jest znana. Wśród czynników etiologicznych wymienia się czynniki wrodzone, środowiskowe, epigenetyczne, autoimmunologiczne i alergiczne. Istnieje pogląd, że podstawowym mechanizmem powstawania ognisk endometriozy jest wsteczne miesiączkowanie, tzn. przedostawanie się krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnowej i wszczepianie się złuszczonych komórek endometrium. Ponieważ jednak mechanizm ten obserwuje się również u zdrowych kobiet, w powstawaniu ognisk endometriozy muszą brać udział również inne czynniki. Gruczolistość macicy jest u wielu kobiet przyczyną niepłodności, przewlekłych dolegliwości bólowych i pogorszenia jakości życia. Szacuje się, że choroba występuje u 6–10% wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, ale najczęściej rozpoznaje się ją w czasie diagnostycznej interwencji laparoskopowej u kobiet z zespołem przewlekłego bólu w miednicy (50–80%) oraz u kobiet niepłodnych (35–50%). Na świecie choruje na nią blisko 180 mln kobiet. Nie znajduje uzasadnienia przekonanie, że częstość występowania endometriozy zwiększa się, chociaż coraz lepsze metody rozpoznawania mogą prowadzić do większej wykrywalności tego schorzenia.

Do czynników ryzyka rozwoju endometriozy zalicza się: uwarunkowanie rodzinne (3–10-krotnie większe prawdopodobieństwo u kobiet, których krewne I stopnia chorują na endometriozę), upośledzenie odpływu krwi miesiączkowej z macicy na zewnątrz (wady rozwojowe macicy, przebyte zakażenia, urazy i interwencje operacyjne), wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki (menarche) i krótkie (< 27 dni) cykle miesiączkowe oraz bezdzietność. Objawy choroby są różne w zależności od lokalizacji i typu ognisk.

Endometrioza atakująca układ rozrodczy objawia się przez:

• bóle podbrzusza i miednicy,
• bóle w krzyżowym odcinku kręgosłupa,
• bolesne miesiączki,
• bolesne stosunki płciowe,
• niepłodność.

Endometrioza ulokowana na narządach układu pokarmowego to:

• cykliczne bóle skurczowe,
• krwawienia z odbytu,
• ból przy wypróżnianiu,
• biegunki,
• zaparcia,
• wzdęcia.

Endometrioza ulokowana na układzie moczowym to:

• cykliczne krwawienia/bóle,
• zatrzymanie oddawania moczu.

Endometrioza występująca w bliznach pooperacyjnych czy pępku objawia się cyklicznymi bólami i krwawieniami w tamtych miejscach, a endometrioza występująca w płucach powoduje regularne krwioplucia.

Endometriozę dzieli się na cztery stadia rozwojowe (zaawansowania) według punktacji ASRM (Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu):

• stopień I (minimalny) – małe ogniska endometriozy, > 5 mm, zrosty występujące na jajnikach i jajowodach;
• stopień II (łagodny) – liczne ogniska endometriozy pojawiające się m.in. w zatoce Douglasa, na jajnikach występują torbiele endometrialne (czekoladowe);
• stopień III (umiarkowany) – liczne ogniska endometriozy, < 5 mm, więzadła krzyżowo-maciczne pokryte zrostami;
• stopień IV (ciężki) – najczęściej mamy do czynienia z nieruchomą macicą, kilkucentymetrowymi torbielami endometrialnymi, macicą przyrośniętą do pętli jelit lub skierowaną ku tyłowi. Implanty endometriozy wszczepione m.in. na wyrostku robaczkowym, w pochwie, szyjce macicy, pęcherzu moczowym.

Badanie ginekologiczne

W czasie badania ginekologicznego lekarz ocenia głównie: pozycję, wielkość i ruchomość macicy oraz przydatków (jajników i jajowodów), więzadła krzyżowo-maciczne (więzadła łączące tylną ścianę szyjki macicy z odbytnicą i kością krzyżową – częste umiejscowienie endometriozy) oraz przegrodę odbytniczo-pochwową (połączenie ścian pochwy i odbytnicy). Wykonanie badania w czasie miesiączki zwiększa szansę wykrycia ognisk endometriozy głęboko naciekającej.

Badania obrazowe

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest USG, zarówno przez pochwę, jak i przez odbytnicę. Obraz torbieli endometrialnych (torbiele umiejscowione w jajniku) w badaniu USG jest dość charakterystyczny. Torbiele te mają grube, zwłókniałe ściany i są wypełnione gęstą treścią (zhemolizowana krew). W diagnostyce endometriozy głęboko naciekającej znajduje zastosowanie USG wykonane przez odbytnicę, zwłaszcza u kobiet zgłaszających dolegliwości ze strony jelit (zaburzenia czynności jelit i epizody krwawienia z odbytnicy w czasie miesiączki) oraz w przypadku podejrzenia istnienia zmian w ścianie jelita grubego i występowania zmiany ogniskowej w okolicy tylnego sklepienia pochwy (o średnicy ≥3 cm). Również przydatnym badaniem jest rezonans magnetyczny (z wypełnionym pęcherzem moczowym) – podobnie jak USG pomaga w ustaleniu mapy istniejących zmian patologicznych przed planowanym leczeniem chirurgicznym.

Laparoskopia

Laparoskopia jest obecnie uznawana za „złoty standard” w diagnostyce endometriozy. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego laparoskopię należy wykonać zwłaszcza u kobiet:

• cierpiących z powodu dyspareunii, bolesnych miesiączek i przewlekłego bólu, u których jakość życia ulega pogorszeniu, a przeprowadzone leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane;
• u których podczas badania ginekologicznego stwierdzono obecność bolesnych guzków w więzadłach krzyżowo-macicznych;
• ze zmianami guzowatymi przydatków;
• niepłodnych, u których badania diagnostyczne nie wykazują odchyleń od normy.

Zaleca się wykonanie badanie histologicznego wszystkich pobieranych lub usuwanych tkanek w celu postawienia jednoczesnego rozpoznania.

Inne badania diagnostyczne

W uzasadnionych przypadkach podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej, zwłaszcza w obrębie pęcherza moczowego i jelita grubego, można wykonać cystoskopię i/lub kolonoskopię.

Farmakoterapia

Zasadą leczenia jest wywołanie braku miesiączki i wytworzenie stanu hipoestrogenizmu, co teoretycznie powinno zapobiegać wzrostowi endometrium i sprzyjać regresji zmian chorobowych oraz ustępowaniu dolegliwości bólowych. Objawy choroby mogą się jednak pojawić ponownie po zaprzestaniu terapii. W farmakoterapii stosuje się: hormonalne preparaty antykoncepcyjne (estrogenowo-progestagenowe), analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (ang. Gonadotropin-releasing Hormone Agonists, Gn-RH), progestageny, inhibitory aromatazy (najczęściej razem z DTA).

W leczeniu bólu związanego z endometriozą znajdują zastosowanie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mimo że ich skuteczność wykazano głównie u kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem (niezwiązanym z endometriozą), leki te stosowane są powszechnie w przypadku endometriozy, głównie z powodu stosunkowo mało nasilonych działań niepożądanych, umiarkowanej ceny i dużej dostępności.

Żadna z metod farmakoterapii nie prowadzi do całkowitego wyleczenia i nie ma korzystnego wpływu na zajście w ciążę. Dlatego rozpoczęcie terapii hormonalnej u kobiet niemogących zajść w ciążę z rozpoznaną (podejrzaną) endometriozą jest odwlekaniem, nieraz o wiele miesięcy, leczenia zasadniczego (chirurgicznego), gdyż stosowane leki wywołują farmakologiczną niepłodność.

Leczenie chirurgiczne

Do wskazań do leczenia operacyjnego endometriozy zalicza się ból w obrębie miednicy mniejszej, niepłodność w przebiegu endometriozy, endometrioza głęboko naciekająca oraz torbiele endometrialne jajników (o średnicy > 3 cm).

Celem zachowawczego leczenia chirurgicznego jest usunięcie ognisk choroby (w tym torbieli endometrialnych i zrostów oraz przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych i funkcji narządów miednicy mniejszej). Oczekuje się, że interwencja zmniejszy dolegliwości bólowe i ryzyko nawrotu choroby oraz poprawi (zachowa) płodność pacjentki. Trzeba jednakże zaznaczyć, że całkowite usunięcie implantów endometriozy jest w wielu przypadkach trudne i wymaga znacznych umiejętności, głównie ze względu na różnorodność ich postaci oraz umiejscowienie. Zdaniem niektórych ekspertów wycięcie ognisk endometriotycznych może być nawet trudniejsze niż w przypadkach chorób onkologicznych. Dotyczy to szczególnie głębokiej postaci endometriozy obejmującej jelito grube, moczowody, pęcherz moczowy i naczynia krwionośne (tętnice maciczne) lub znajdującej się w pobliżu tych narządów. Dlatego też interwencje te powinny być przeprowadzone w specjalistycznych ośrodkach przez doświadczonych lekarzy. Niedostateczna resekcja ognisk endometriozy jest częstą przyczyną utrzymywania się objawów lub nawrotów choroby.

Metodą z wyboru jest laparoskopia – interwencja względnie bezpieczna, dobrze tolerowana przez pacjentki. Laparoskopia (w porównaniu z laparotomią) wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu, mniejszym odsetkiem powikłań i pooperacyjnej chorobowości. Należy jednak pamiętać, że zdarzają się, choć rzadko, poważne powikłania, w tym uszkodzenia jelit, pęcherza moczowego, moczowodów i dużych naczyń.

W szczególnie ciężkich przypadkach (brak skuteczności farmakoterapii i zachowawczego leczenia chirurgicznego) oraz u kobiet nieplanujących ciąży stosuje się radykalne leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy wraz z jajnikami. Ma ono na celu wywołanie menopauzy chirurgicznej. Interwencja ta nie przynosi jednak całkowitego wyleczenia u wszystkich operowanych kobiet, a dolegliwości bólowe nadal występują u 15% z nich.

dr n. med. Sylwia Krzemińska