Alergiczne choroby oczu stanowią istotny problem terapeutyczny zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Mogą powodować znaczne utrudnienie w życiu codziennym i zawodowym, zmuszając do zmiany trybu życia i przyjmowania leków, również tych działających ogólnie.

W ostatnich latach zaobserwowano w Polsce wzrost liczby zachorowań na choroby alergiczne. Szacuje się, że około 25% populacji cierpi na ich oczną manifestację; najczęściej jest to alergiczne zapalenie spojówek u dzieci i młodych dorosłych. Wzrost liczby zachorowań może wynikać ze zmiany stylu życia, zanieczyszczenia środowiska, niewłaściwych nawyków żywieniowych oraz ograniczenia aktywności fizycznej.

Patomechanizm

W warunkach prawidłowych spojówka jest tkanką pozbawioną komórek immunologicznie kompetentnych. Dopiero wtargnięcie alergenu uruchamia reakcję alergiczną i napływ komórek układu immunologicznego, przede wszystkim mastocytów, bazofilii oraz eozynofilii. Duża liczba mastocytów w spojówce i powiekach odpowiedzialna jest za rozwój objawów alergicznego zapalenia spojówek, a ich szybkie wystąpienie po kontakcie z alergenem jest możliwe dzięki bogatemu unaczynieniu tej tkanki. Po zetknięciu się z alergenem pojawiają się: chemoza spojówek, przesięk oraz nacieki komórkowe. Na spojówce tarczkowej, głównie w obrębie powieki górnej, tworzą się brodawki – nieco uniesione, zaczerwienione, z poszerzonym naczyniem krwionośnym w centrum. Za objawy kliniczne alergicznych chorób narządu wzroku odpowiedzialne są dwa mechanizmy:

• reakcja typu I, związana z aktywacją komórek tucznych przez IgE oraz odpowiedź typu komórkowego (typ IV reakcji alergicznej). Choroby te zwykle występują u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku schorzeń alergicznych, predysponowanych genetycznie, często współistnieją z atopią,
• patomechanizm złożony – występują reakcje zależne i niezależne od IgE.

Głównym mediatorem reakcji zapalnej jest histamina, odpowiedzialna za większość objawów alergicznych. Indukuje ona powstawanie pozostałych mediatorów zapalenia, takich jak prostaglandyny i tromboksan A oraz pobudza receptory H1, powodując świąd i łzawienie oraz H2, wywołując przekrwienie i obrzęk spojówek.

Diagnostyka

Podstawą badania jest dokładny wywiad obejmujący okoliczności wystąpienia objawów, ich zmienność w czasie, występowanie innych chorób o podłożu alergicznym oraz wywiad rodzinny. Kolejny etap to dokładne badanie przedmiotowe narządu wzroku. Po sprawdzeniu ostrości wzroku należy ocenić w lampie szczelinowej przedni odcinek oka oraz struktury sąsiadujące – trzeba sprawdzić ubytki nabłonka, patologiczne brodawki i wydzieliny, zaczerwienienie i obrzęk spojówek. W wielu przypadkach charakterystyczny bywa wygląd pacjenta: obrzęknięte, podkrążone i lekko przebarwione powieki, fałdy podoczodołowe, zaczerwienie spojówek, zwężenie szpar powiekowych z powodu światłowstrętu i obrzęku powiek oraz tzw. salut alergiczny – charakterystyczne pocieranie nosa ręką ku górze. Jako że częste jest współistnienie atopii, możemy mieć do czynienia z typowymi zmianami na skórze twarzy: linie Denniego-Morgana (linijne zmarszczki na szyi i powiekach, niezwiązane z fizjologicznym procesem starzenia się skóry), objaw Hertogha (wyłysienie zewnętrznej części brwi z powodu pocierania okolic oczu), popękane i suche wargi oraz grymasy twarzy i ruchy języka spowodowane świądem podniebienia. Uwagę badającego mogą także zwrócić zmiany skórne o charakterze pokrzywki czy wyprysku kontaktowego, oddychanie przez usta (mowa nosowa), suchy kaszel lub świszczący oddech. Dolegliwości zgłaszane przez pacjenta w większości przypadków również nie nastręczają trudności diagnostycznych; są to najczęściej świąd oczu (nie ma alergii bez świądu!), śluzowa wydzielina, światłowstręt, wrażenie ciała obcego, zaczerwienienie spojówek oraz obrzęk powiek. Silny ból oka może świadczyć o zajęciu rogówki, co występuje w przebiegu atopowego (AKC) oraz wiosennego zapalenia rogówki i spojówki (VKC).

Ostre alergiczne zapalenie spojówek – (ang. Acute allergic conjunctivitis, ACC)

Jest to ostra reakcja alergiczna o typie pokrzywki. Może pojawić się w każdym wieku, najczęściej jednak u dzieci w trakcie zabawy na łące czy ze zwierzętami domowymi. Objawy są gwałtowne, obustronne i są wynikiem wtargnięcia do worka spojówkowego dużej ilości alergenu, np. pyłków traw, alergenów zwierzęcych lub kurzu. Pojawia się zadrażnienie i przekrwienie spojówek, wodnista wydzielina w worku spojówkowym oraz szybko narastający obrzęk powiek, mogący prowadzić do znacznego zwężenia szpary powiekowej. Pacjent skarży się na świąd oczu oraz światłowstręt. Wywiad w kierunku przebytych chorób alergicznych może być pomocny, ale nie rozstrzygający, ponieważ ACC równie często stwierdza się u pacjentów bez atopii. U połowy z nich można wykryć swoiste przeciwciała klasy IgE. Ta postać zapalenia trwa zazwyczaj krótko i ulega samoograniczeniu w ciągu kilkunastu godzin po eliminacji czynnika wywołującego – bez konieczności leczenia.

Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek – (ang. Seasonal allergic conjunctivitis, SAC)

Jest to najczęściej występująca i jednocześnie najłagodniejsza postać alergicznego zapalenia spojówek. W większości przypadków współistnieje z tzw. katarem siennym – alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (ang. hay fever conjunctivitis). Rzadko dołączają się objawy astmy czy alergii skórnej. Pierwsze objawy „gorączki siennej” typowo pojawiają się między 7. a 14. r.ż., częściej u chłopców. Objawy zwykle rozpoczynają się w drugiej połowie maja i trwają do początku lipca, co związane jest z okresem pylenia traw, mogą również wystąpić na przełomie stycznia i lutego (uczulenie na pyłki leszczyny, wierzby i olchy), w kwietniu (w przypadku uczulenia na pyłki brzozy i topoli) oraz jesienią (chwasty, zarodniki grzybów pleśniowych). Badaniem przedmiotowym stwierdza się niewielki obrzęk powiek, zaczerwienienie i wyraźny obrzęk brodawkowaty spojówki tarczkowej bez jakichkolwiek zmian na rogówce oraz obecność śluzowej wydzieliny. Zaburzenia widzenia i fotofobia pojawiają się sporadycznie. Może natomiast wystąpić niewielki obrzęk powiek oraz cienie alergiczne pod oczami, czyli przejściowa wzmożona pigmentacja w obszarze okołooczodołowym spowodowana upośledzonym powrotem krwi żylnej z obszaru skóry i tkanki podskórnej. Często występują objawy ogólne: uczucie zmęczenia, rozbicia, zmniejszony apetyt, bóle głowy i zaburzenia snu. Może pojawić się pokrzywka, obrzęk Quinkego oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego. Dla naturalnego przebiegu choroby charakterystyczne jest pogłębianie się objawów z sezonu na sezon, z późniejszym stopniowym wycofywaniem się choroby wraz z wiekiem. Diagnostyka SAC jest typowa – obejmuje szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe oraz wykonanie punktowych testów skórnych. Podstawą leczenia w przypadku SAC jest zmniejszenie, a jeśli to tylko możliwe, unikanie ekspozycji na alergeny. W tym celu niezbędna jest znajomość kalendarza pylenia. W okresie intensywnej ekspozycji ważne jest częste przemywanie twarzy zimną wodą i stosowanie preparatów sztucznych łez wolnych od konserwantów (uczulenie na konserwanty!) w celu wypłukania alergenu. Stosowanie nawilżania oka istotne jest również z punktu widzenia ochrony filmu łzowego, którego struktura jest zaburzona w przebiegu schorzeń alergicznych. Używanie okularów przeciwsłonecznych u osób z silnymi objawami SAC nie jest wskazane, gdyż między szkłem a okiem tworzy się zbiornik pyłków, co de facto nasila dolegliwości.

Leczenie epizodów sezonowego zapalenia spojówek polega przede wszystkim na stosowaniu leków przeciwhistaminowych w kroplach. W przypadku zapalenia z bardzo nasilonymi objawami stosuje się systemowo leki przeciwhistaminowe II generacji, które znoszą objawy ze strony nosa oraz uczucie świądu. Jeżeli powyższa terapia nie przyniesie efektu, można zastosować immunoterapię swoistą. Ze względu na stosunkowo łagodny przebieg schorzenia i możliwe objawy uboczne nie zaleca się stosowania leków steroidowych.

Całoroczne alergiczne zapalenie spojówek – (ang. Perennial allergic conjunctivitis. PAC)

Schorzenie to jest znacznie rzadsze niż SAC. Objawy często występują zimą i nasilają się w pomieszczeniach, w których znajdują się takie alergeny, jak roztocza kurzu domowego, zarodniki pleśni (Aspergillus, Cladosporium, Trichoderma) oraz sierść i naskórek zwierząt. W środowisku pracy za wywoływanie objawów odpowiedzialne są czynniki zawodowe, np. lateks. Objawy utrzymują się przez cały rok, z zaostrzeniami w sezonie grzewczym (jesienią i zimą), kiedy to aktywność roztoczy kurzu domowego i pleśni jest największa. Obraz kliniczny PAC jest podobny do sezonowego zapalenie spojówek, ale znacznie łagodniejszy. Nie stanowi zagrożenia dla procesów widzenia. Przyjmuje się, że postawienie rozpoznania PAC może nastąpić, gdy dolegliwości występują co najmniej od roku. W diagnostyce całorocznego zapalenia spojówek pomocne są testy skórne. W przypadku PAC najistotniejsza jest profilaktyka. Leczenie farmakologiczne jest takie samo, jak w SAC, zaś przy znacznej uciążliwości objawów postępowaniem o wysokiej skuteczności jest immunoterapia swoista (odczulanie).

Alergiczne zapalenia spojówek związane z używaniem soczewek kontaktowych

Soczewki kontaktowe oraz płyny używane do ich pielęgnacji mogą być powodem reakcji alergicznej oka. Występują one u około 10% osób noszących soczewki kontaktowe. Do chorób alergicznych związanych z noszeniem soczewek kontaktowych zaliczamy opisane powyżej olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek GPC, górnorąbkowe zapalenie spojówki i rogówki oraz powierzchowne punktowe zapalenie rogówki. Ponadto soczewki kontaktowe mogą być przyczyną zaostrzenia istniejących alergicznych chorób oczu. Pacjent skarży się na świąd, pieczenie oczu, łzawienie i światłowstręt. W badaniu przedmiotowym stwierdza się przekrwienie i obrzęk (czasem nawet przerost) spojówki powieki górnej oraz keratopatię punktowatą. Podstawą leczenia jest przynajmniej czasowa rezygnacja z soczewek kontaktowych, stosowanie preparatów sztucznych łez bez konserwantów i ewentualny powrót do noszenia soczewek po ustąpieniu objawów. Istotne jest poinformowanie pacjenta o konieczności starannej higieny soczewek oraz wymianie płynu pielęgnującego.

dr n. farm. Anna Gajos