Gruczoł tarczowy jest jednym z największych gruczołów wydzielania wewnętrznego. Jego masa u dorosłej osoby waha się w granicach 20–25 g. Swój największy rozwój osiąga między 15. a 20. rokiem życia. Jest to narząd nieparzysty, podkowiastego kształtu, umiejscowiony w dolnej części szyi.

Tarczyca składa się z dwóch podłużnych płatów bocznych o długości ok. 4 cm oraz grubości i szerokości ok. 2 cm połączonych cieśnią w kształcie litery H. Przy ruchach połykania unosi się ku górze. W gruczole tym zachodzi synteza hormonów: trijodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4). Są one magazynowane, w połączeniu z prohormonem – tyreoglobuliną, w pęcherzykach gruczołu tarczowego, skąd w zależności od zapotrzebowania są uwalniane do krążenia. We krwi tyroksyna i trijodotyronina prawie całkowicie związane są z białkami osocza. Tylko niewielka ilość tych hormonów krąży w postaci wolnej, która jest najbardziej aktywna biologicznie. Wydzielanie hormonów tarczycowych jest regulowane przez przysadkowy hormon tyreotropowy (TSH) i podwzgórzowy czynnik uwalniający tyreotropinę – TRH.

Nadczynność gruczołu tarczowego (hipertyreoza)

Nadczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych nadmiarem hormonów tarczycy. Kobiety chorują pięć razy częściej niż mężczyźni. Nadczynność tarczycy występuje w następujących postaciach etiologicznych:

• Choroba Gravesa-Basedowa – wole rozlane toksyczne; ok. 70% przypadków nadczynności. Występuje u ludzi młodych, rozpoczyna się gwałtownie, najczęściej pełnoobjawowo. Ma podłoże genetyczne, występuje rodzinnie. Jest procesem autoimmunologicznym. Wysokie miana autoprzeciwciał, immunoglobulin stymulujących tarczycę (TSI), stwierdzane są w surowicy większości chorych. Autoprzeciwciała imitują działanie TSH. Łącząc się z receptorem TSH w komórkach tarczycy, pobudzają syntezę hormonów i rozrost gruczołu tarczowego.
• Wole guzkowe toksyczne – stanowi ok. 20% nadczynności tarczycy. Najczęściej występuje po 40. roku życia. Rozwija się powoli, częściej skąpoobjawowo. Przyczyną jest autonomiczny, czyli niezależny od TSH, gruczolak pojedynczy lub gruczolaki mnogie.
• Nadczynność polekowa, wywołana zatruciem egzogennymi hormonami tarczycy, wystąpić może także po leczeniu antyarytmicznym amiodaronem lub po podaniu dużych dawek jodu (syropy wykrztuśne, środki cieniujące, jodek potasu, a nawet krople do oczu z jodkami).
• Faza nadczynności w zapaleniach tarczycy, a czasem rak tarczycy.
• Wtórna nadczynność tarczycy w przebiegu gruczolaka tyreotropowego przysadki oraz nadczynność wywołana selektywną przysadkową opornością na hormony tarczycy (rzadko występuje).
• Ektopia TSH – bardzo rzadko spotykana (guzy trofoblastu, potworniak jajnika).

Objawy nadczynności tarczycy

W warunkach fizjologicznych hormony tarczycy działają anabolicznie. W nadczynności tarczycy zaczynają działać silnie katabolicznie. Chorzy zgłaszają spadek masy ciała pomimo dobrego lub nawet wzmożonego apetytu. Odczuwają zwiększone pragnienie, mają tendencję do biegunek. Skarżą się na wzmożoną pobudliwość, bezsenność, kołatanie serca, łatwe męczenie się (osłabienie mięśni, szczególnie zaznaczone przy schodzeniu po schodach), duszność wysiłkową, stałe uczucie gorąca, zwiększone pocenie się. U pacjentów obserwuje się zmianę usposobienia, skłonność do płaczu, osłabienie koncentracji, niekiedy „gonitwę myśli”. U kobiet miesiączki są skąpe i nieregularne. Włosy wypadają, stają się cienkie i miękkie. Podczas badania chorego zauważa się niepokój ruchowy, drobnofaliste drżenie rąk oraz przyspieszenie mowy. Wole występuje w 70–90% przypadków. Skóra pacjentów jest nadmiernie ucieplona, gładka, wilgotna (skóra aksamitna), niekiedy zaczerwieniona, szczególnie na twarzy i szyi. Tkanka podskórna i mięśnie są zanikłe. U chorych stwierdza się zaburzenia rytmu serca pod postacią skurczów dodatkowych czy migotania przedsionków. W niektórych przypadkach występuje osteoporoza, spowodowana ujemnym bilansem wapniowym. U 15–20% obserwuje się hiperkalcemię, hiperkalcurię oraz zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej. W 50% przypadków może dochodzić do upośledzenia tolerancji glukozy.

Charakterystyczne dla nadczynności tarczycy są także zmiany oczne. W wolu guzkowym toksycznym mają charakter zmian łagodnych, ograniczonych do rozszerzenia szpar powiekowych, łzawienia, pieczenia, światłowstrętu. Są wyrazem wzmożonego napięcia układu współczulnego. Dla choroby Gravesa-Basedowa charakterystyczne są postępujące zmiany oczne: oftalmopatia naciekowo-obrzękowa, orbitopatia tarczycowa, wytrzeszcz złośliwy. Dochodzi do zaburzeń widzenia, subiektywnego i obiektywnego wypychania gałek ocznych; często towarzyszy temu podwójne widzenie. W przypadkach krańcowych może dojść do niedomykalności powiek i co za tym idzie – owrzodzeń rogówki.

U 50% chorych rozpoznaje się triadę Basedowa: wole, wytrzeszcz, częstoskurcz. W chorobie Gravesa-Basedowa występować może obrzęk przedgoleniowy z ograniczonymi zaczerwienieniami i stwardnieniami skóry goleni (tzw. skórka pomarańczy) oraz rzadko akropachia – pogrubienie dystalnych paliczków dłoni i stóp.

Również, głównie w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, może wystąpić przełom tarczycowy (hipermetaboliczny) – czyli stan krańcowego nasilenia hipertyreozy z narastającą hipertermią, odwodnieniem, pobudzeniem, brakiem orientacji, a w końcu ze śpiączką i zapaścią. W razie podejrzenia przełomu tarczycowego konieczna jest pilna hospitalizacja! Przełom może wystąpić w przebiegu ciężkiej, nieleczonej nadczynności tarczycy przy dołączeniu się innej choroby lub też z powodu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego u osoby z nadczynnością tarczycy.

U osób starszych (powyżej 60. roku życia) nadczynność gruczołu tarczowego może przebiegać pod postacią maski nadczynności jedno- lub skąpoobjawowej. Do objawów tych należeć mogą: zmniejszenie masy ciała i wyniszczenie, depresja starcza, niewydolność krążenia oporna na leczenie glikozydami naparstnicy, zaburzenia rytmu serca.

Badania laboratoryjne w nadczynności tarczycy (w każdej postaci pierwotnej) wykazują duże stężenia wolnych frakcji T3 i T4, małe lub nieoznaczalne stężenia TSH, najczęściej niskie stężenia cholesterolu, czasem leukopenię, hiperkalcemię oraz w chorobie Gravesa-Basedowa wysokie miana przeciwciał (szczególnie abrTSH).

Leczenie nadczynności tarczycy

W leczeniu stosuje się poniższe metody:

• tyreostatykami,
• jodem radioaktywnym ( I¹³¹),

Wybór metody zależy od postaci nadczynności, rozmiarów wola, wieku chorego i jego stanu ogólnego.

Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza)

Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem hormonów tarczycy. Występuje najczęściej po 30. roku życia, częściej u kobiet. Rozróżnia się pierwotną niedoczynność (choroba wywołana zmianami samej tarczycy) oraz wtórną niedoczynność (występuje wskutek uszkodzenia przysadki lub podwzgórza).

Pierwotna niedoczynność tarczycy może powstać w wyniku uszkodzenia gruczołu podczas:

• zaniku tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu Hashimoto, podostrego zapalenia tarczycy, zapalenia poporodowego,
• jatrogennego uszkodzenia tarczycy (po I¹³¹, pooperacyjne, po radioterapii),
• uszkodzenia polekowego (tyreostatyki, sole litu, amiodaron),
• znacznego niedoboru jodu,
• uszkodzenia gruczołu tarczowego w przebiegu choroby nowotworowej, gruźlicy, sarkoidozy.

Wtórna niedoczynność tarczycy jest spowodowana niedoczynnością przedniego płata przysadki.

Trzeciorzędowa (podwzgórzowa) niedoczynność tarczycy spowodowana niedoborem TRH 9 występuje rzadko.

Objawy niedoczynności tarczycy

Rozwój choroby jest powolny. Chorzy są apatyczni, senni, osłabieni, na twarzy maluje się zobojętnienie (charakterystyczny wyraz twarzy). Skarżą się na marznięcie, wypadanie i suchość włosów, osłabienie pamięci, bóle o charakterze wieńcowym, zaparcia i tycie. Mają suchą, szorstką, ciastowatą i łuszczącą się skórę. Na łokciach i kolanach występują charakterystyczne przebarwienia (objaw brudnych łokci i kolan). Może wystąpić uogólniony obrzęk śluzowaty – ten rodzaj obrzęku nie pozostawia dołka po uciśnięciu kciukiem, w przeciwieństwie do obrzęków innego pochodzenia. Obrzęk powoduje zwiększenie masy ciała. Język chorych na niewydolność tarczycy jest powiększony, a ich głos schrypnięty. Obserwuje się zaburzenia czynności serca (bradykardia, powiększenie sylwetki serca, możliwa niewydolność serca oporna na leczenie glikozydami). W przypadku kobiet spotyka się zaburzenia cyklu menstruacyjnego, zwiększenie samoistnych poronień. U mężczyzn dochodzi do upośledzenia spermatogenezy.

U osób starszych niedoczynność tarczycy przebiega często skąpoobjawowo lub niecharakterystycznie, manifestując się np. przez nietolerancję zimna, upośledzenie sprawności fizycznej i umysłowej, zaburzenia pamięci czy depresję (każda depresja u osób starszych powinna skłaniać do zbadania hormonów tarczycy).

Leczenie niedoczynności tarczycy

Polega na leczeniu substytucyjnym (zastępczym) l-tyroksyną. Ze względu na nadwrażliwość chorych z niedoczynnością tarczycy na hormony tarczycy obowiązuje zasada, że im bardziej nasilona niedoczynność, im starszy chory i im bardziej uszkodzony układ krążenia, tym niższą dawką tyroksyny rozpoczyna się leczenie.

Wrodzona niedoczynność tarczycy

Występuje w 1 przypadku na 5 tysięcy noworodków. Może być spowodowana brakiem, dysplazją lub ektopią gruczołu tarczowego, rzadziej defektem syntezy lub wytwarzania hormonów tarczycy. Objawy kliniczne po urodzeniu dziecka to:

• przedłużająca się żółtaczka noworodków,
• niechęć do przyjmowania pokarmów,
• zaparcia,
• apatia,
• zaburzenia wzrostu,
• nieproporcjonalna karłowatość,
• zaburzenia mowy, opóźnienie rozwoju psychicznego i umysłowego, zaburzenia słuchu.

Podsumowanie

Ocena stanu klinicznego pacjenta, zestaw charakterystycznych objawów chorobowych oraz proste badania laboratoryjne (oznaczenie poziomu hormonów tarczycy) i badania obrazowe (ultrasonografia, scyntygrafia) stanowią podstawę właściwego rozpoznania chorób tarczycy, tj. nadczynności czy niedoczynności gruczołu tarczowego. Pamiętać należy, że nie zawsze wachlarz symptomów choroby jest tak bogaty jak w powyższym opisie.

lek. Renata Przydatek-Tyrajska