Z żadnym innym leczeniem nie wiążą się tak duże nadzieje, a zarazem tak ogromny lęk, jak w przypadku chemioterapii. Szansa na uzyskanie remisji, przedłużenie i poprawę jakości życia, a nawet wyleczenie, zawsze okupiona jest szeregiem przykrych działań niepożądanych, do których należą, m.in.: utrata włosów, anemia, obniżenie odporności oraz nudności i wymioty.

Toksyczność hematologiczna

Toksyczność hematologiczna należy do najważniejszych działań niepożądanych cytostatyków oraz niosących za sobą najwięcej zagrożeń. Pojęcie toksyczności hematologicznej obejmuje szerokie spektrum efektów ubocznych i problemów związanych z toksycznym wpływem chemioterapii (a także radioterapii) na szpik kostny oraz wynikających z tego zmian w składzie krwi obwodowej. Ta ogromna podatność szpiku na toksyczne działanie cytostatyków związana jest z charakterem budowy i funkcji układu krwiotwórczego człowieka – niestety pod pewnymi względami szpik kostny przypomina tkankę nowotworową. Jest w nim dużo młodych i intensywnie dzielących się komórek, a tego typu komórki są najbardziej wrażliwe na działanie chemioterapii. W konsekwencji obserwuje się negatywny wpływ leczenia cytostatycznego na skład krwi obwodowej [1].

Co to jest neutropenia?

Neutropenia to stan, w którym dochodzi do obniżenia poziomu neutrocytów (zwanych też neutrofilami lub granulocytami obojętnochłonnymi). Stanowią one jeden z pięciu podstawowych typów krwinek białych i odgrywają bardzo istotną rolę w zapobieganiu infekcji. U niemal wszystkich osób otrzymujących leczenie cytotoksyczne dochodzi do wystąpienia neutropenii o różnym stopniu nasilenia (najczęściej jednak bez towarzyszących objawów i konieczności leczenia) [2]. Gorączka neutropeniczna (GN) jest objawem niepożądanym co najmniej 3. stopnia nasilenia. W sytuacji zagrożenia życia przypisuje się 4. stopień. Obniżenie poziomu neutrocytów w istotny sposób zwiększa ryzyko infekcji. Do zakażeń dochodzi u około połowy chorych z GN – u blisko 10–25% stwierdza się bakteriemię [2]. Należy jednak podkreślić, że objawy zakażenia u chorych z neutropenią, wskutek osłabienia mechanizmów odporności, mogą być skąpe lub nietypowe [2].

Małopłytkowość (trombocytopenia)

Płytki krwi (trombocyty) to krwinki odpowiadające za procesy krzepnięcia krwi i hamowanie krwawienia. W niektórych przypadkach może być konieczne odroczenie kolejnego kursu chemioterapii oraz przełożenie planowych zabiegów operacyjnych i stomatologicznych (np. wyrywania zębów). W odróżnieniu od układu biało- i czerwonokrwinkowego, których działanie można „wspomóc” podawaniem odpowiednich czynników wzrostowych, współczesna medycyna nie dysponuje skutecznym lekiem na zwiększenie poziomu płytek.

Niedokrwistość

Kolejnym częstym działaniem niepożądanym chemioterapii jest niedokrwistość (anemia), czyli zmniejszenie liczby krwinek czerwonych. Krwinki te, zwane też erytrocytami, odpowiadają za transport tlenu z płuc (gdzie zachodzi wymiana gazowa) do wszystkich komórek organizmu, gdzie wykorzystany jest on do produkcji energii w procesach „spalania” glukozy i kwasów tłuszczowych (tzw. oddychanie komórkowe). Erytrocyty są najdłużej „żyjącymi” krwinkami – utrzymują się w krwiobiegu przez okres ok. 120 dni. Dlatego odczuwalny spadek ich liczby może się ujawnić dopiero po wielu tygodniach, a nawet miesiącach leczenia. Dochodzi wtedy do obniżenia liczby krwinek czerwonych, hematokrytu (parametru określającego, jaki procent objętości krwi stanowią elementy komórkowe krwi), oraz poziomu hemoglobiny. Dla pacjenta onkologicznego najistotniejsze znaczenie ma ten ostatni parametr. Hemoglobina jest czerwonym barwnikiem krwi, któremu erytrocyty zawdzięczają swoją zdolność do przenoszenia tlenu. Obniżenie jej poziomu poniżej dolnej granicy normy określa się mianem niedokrwistości (anemii). Prawie u każdego pacjenta onkologicznego leczonego chemioterapią po pewnym czasie rozwija się niedokrwistość, określana mianem przewlekłej. Jest ona mniej groźna od ostrej niedokrwistości, spowodowanej np. krwotokiem, jednak zbyt głęboka anemia przewlekła może znacznie pogorszyć komfort życia pacjenta, a u osób z dodatkowymi obciążeniami (np. chorobą wieńcową) może prowadzić do niebezpiecznych powikłań. Typowe objawy anemii to stałe uczucie zimna, przyspieszone bicie serca, osłabienie i brak energii, pogorszenie sprawności fizycznej i umysłowej, bladość skóry i śluzówek.

Niepłodność

Jest bardzo częstym działaniem ubocznym chemioterapii – większość cytostatyków powoduje całkowite zahamowanie spermatogenezy (produkcji plemników) u mężczyzn i zanik owulacji u kobiet. Niepłodność jest w większości przypadków odwracalna i nie przekreśla szans na późniejsze rodzicielstwo. Jednak powrót funkcji rozrodczych może trwać wiele miesięcy, a nawet lat od zakończenia leczenia onkologicznego. Po wysokich dawkach cytostatyków (np. stosowanych przed przeszczepianiem szpiku) niepłodność może być trwała – dotyczy to zwłaszcza kobiet, u których takie leczenie może spowodować wcześniejszą menopauzę.

Utrata włosów

Wynika z uszkodzenia komórek mieszków włosowych, które ze względu na szybkie dzielenie się są szczególnie wrażliwe na działanie cytostatyków. Utracie włosów nie można w żaden sposób zapobiec. Z wyjątkiem pacjentów, którzy mają dodatkowo napromienianą głowę, utrata włosów jest odwracalna – odrost owłosienia często zaczyna się jeszcze w trakcie leczenia. Są też cytostatyki, które prawie nigdy nie powodują wypadania włosów.

Nudności i wymioty

Spowodowane są drażniącym działaniem cytostatyków na ośrodek wymiotny w pniu mózgu. Nie wszystkie cytostatyki powodują nudności oraz wymioty, a każdy z pacjentów może reagować na ten sam lek w odmienny sposób. Ryzyko wystąpienia oraz nasilenie tych dolegliwości zależą nie tylko od potencjału emetogennego stosowanych leków, lecz także od cech pacjenta. Bardziej zagrożone nudnościami i wymiotami są osoby, które odczuwały tego typu objawy przy poprzednich kursach chemioterapii lub cierpią na chorobę lokomocyjną. Większa predyspozycja do ich występowania dotyczy też chorych w młodszym wieku i kobiet (zwłaszcza kobiet, u których wywiad wskazuje na występowanie intensywnych nudności i wymiotów w przebiegu ciąży) [3].

Rola farmaceuty

W wielu przypadkach dolegliwości związane z leczeniem cytostatykami udaje się, przez odpowiednie postępowanie, w pewnym stopniu złagodzić. Stąd tak ważna jest edukacja pacjentów onkologicznych. Przykładem jest budowanie świadomości w zakresie roli ONS (oral nutritional supplements, doustne suplementy pokarmowe). Odgrywają one niezwykle istotną rolę w onkologii, ponieważ, zgodnie z danymi ESPEN, nawet 15–40% pacjentów już w momencie postawienia diagnozy jest niedożywionych [4]. Leczenie onkologiczne może to znacznie pogłębić, a stan taki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań oraz podwyższonym ryzykiem zgonu. ONS stanowią skoncentrowane źródło energii, białka oraz witamin i mikroelementów w małej objętości, co jest szczególnie ważne u chorych z brakiem apetytu, zaburzeniami połykania czy skutkami ubocznymi leczenia (np. nudnościami, wymiotami). Ich zastosowanie pozwala ograniczyć utratę masy ciała, wspiera utrzymanie masy mięśniowej, oraz zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Zaletą ONS jest również łatwość stosowania – są dostępne w wielu wersjach smakowych, co zwiększa akceptację pacjentów, a ponadto mogą być dopasowane do indywidualnych potrzeb. Wdrożenie suplementacji ONS na wczesnym etapie leczenia onkologicznego jest zgodne z aktualnymi wytycznymi towarzystw żywieniowych, które podkreślają, że właściwe wsparcie żywieniowe jest integralnym elementem kompleksowej terapii przeciwnowotworowej. Dzięki temu ONS nie są jedynie dodatkiem, lecz integralnym elementem kompleksowej opieki farmaceutycznej.

red.

Piśmiennictwo:

1. Strąg-Lemanowicz A., Leppert W. „Rola onkologicznego leczenia systemowego
u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, Medycyna Paliatywna
w Praktyce. 2014, 8, 1: 11–22.

2. Potemski P., Krzkowski M. „Leczenie wspomagające. Neutropenia”, Onkol Prakt Klin Edu. 2020, 6(3): 133–142.

3. Kawecki A., Krzakowski M. „Nudności i wymioty związane z chemioterapią i radioterapią”, Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja. 2018, 4 (2): 59–67.

4. Lubieniecka-Archutowska E. „Wsparcie żywieniowe jako element opieki farmaceutycznej nad pacjentem onkologicznym. Nutritional support as an element of pharmaceutical care for cancer patients”, X Sympozjum Terapia żywieniowa w onkologii (Bydgoszcz 2–3.02.2024).