Zła jakość snu jest powszechnie występującym problemem zdrowotnym w krajach rozwiniętych. Według aktualnych zaleceń odnośnie leczenia bezsenności, przemijające i krótkotrwałe okresy pogorszenia jakości snu występują u co 3 Europejczyka.

Na bezsenność przewlekłą cierpi w Europie co 10 osoba. Wśród osób po 65 r.ż. skargi na bezsenność są jeszcze częstsze i występują nawet u 50–70% osób w tym wieku. Tak wysokie rozpowszechnienie bezsenności w krajach rozwiniętych powodowane jest nie tylko czynnikami zdrowotnymi, ale wynika także ze współczesnego mało aktywnego stylu życia, połączonego ze zbyt niską ekspozycją na światło w ciągu dnia i zbyt dużą w godzinach wieczornych i nocnych. Istotnym problemem jest również brak wiedzy w społeczeństwie na temat mechanizmów regulujących sen, zasad higieny snu i skutecznych metod radzenia sobie z bezsennością.
Z tych powodów jako podstawową metodę leczenia bezsenności przewlekłej zaleca się obecnie terapię poznawczo-behawioralną. Obejmuje ona psychoedukację i naukę zasad higieny snu, techniki behawioralne i poznawcze wzmacniające mechanizmy regulujące sen oraz zmniejszające lęk i napięcie psychiczne związane ze złą jakością snu. Konieczne jest również leczenie schorzeń współwystępujących z bezsennością. Jeśli problemy ze snem nie ustępują należy ocenić stan pacjenta w aż 5 obszarach:
• zdrowie psychiczne,
• choroby somatyczne,
• przyjmowane leki i substancje psychoaktywne,
• styl życia i nawyki związane ze snem,
• obecność innych zaburzeń snu np. zespołu bezdechu sennego, zespołu niespokojnych nóg.

Wysoka liczba osób skarżących się na bezsenność sprawia jednak, że w pierwszym okresie leczenia najczęstszą formą pomocy jest leczenie farmakologiczne. Celem artykułu jest przedstawienie zasad wyboru leków do leczenia bezsenności u osób od 55 r.ż. oraz wskazań do stosowania melatoniny w leczeniu zaburzeń snu.

Wybór leku do leczenia bezsenności
Leki stosowane w leczeniu bezsenności muszą spełniać szereg warunków, aby leczenie było skuteczne i bezpieczne dla pacjenta. Jest to szczególnie istotne w przypadku osób starszych, u których współistniejące choroby i stosowane w ich leczeniu leki, istotnie zwiększają ryzyko działań niepożądanych i interakcji lekowych. Obecność co najmniej dwóch schorzeń somatycznych stwierdza się u blisko 70% osób w wieku po 65 r.ż., w związku z czym osoby te często przyjmują pięć i więcej różnych leków. Obok niskiego ryzyka interakcji z innymi lekami, leki stosowane w leczeniu bezsenności muszą spełniać także następujące warunki:
• szybkie działanie,
• skuteczna indukcja i utrzymanie snu,
• przywracanie naturalnego profilu snu,
• brak wpływu na sprawność w ciągu dnia,
• brak rozwoju tolerancji,
• brak ryzyka uzależnienia,
• brak objawów odstawiennych po zakończeniu leczenia,
• zastosowanie niezależnie od wieku,
• duża szerokość terapeutyczna.

W przypadku osób starszych szczególnie istotne jest, aby lek stosowany do leczenia bezsenności nie miał działania hipotensyjnego, które zwiększa ryzyko zawrotów głowy i upadków, oraz cholinolitycznego, które ogranicza możliwość stosowania leku u pacjentów z jaskrą, przerostem prostaty i zaburzeniami oddawania moczu oraz zaburzeniami układu przewodzenia serca. Schorzenia te obecne są u wielu osób po 65 r.ż. Lek nasenny nie powinien mieć również silnego oraz długiego działania sedatywnego, które może prowadzić do pogorszenia funkcji poznawczych i sprawności psychomotorycznej dnia kolejnego rano.

Tak restrykcyjne wymagania odnośnie leków stosowanych w leczeniu bezsenności sprawiły, że tylko nieliczne z obecnie stosowanych leków mogą być w pełni zalecane w oparciu o dane z badań naukowych. Amerykańska Akademia Medycyny Snu (AASM) spośród leków dostępnych lub mających odpowiedniki w Polsce zaleca stosowanie:
• eszopiklonu – do leczenia bezsenności z zaburzeniami zasypiania i utrzymania snu (eszopiklon jest lewoskrętnym enancjomerem zopiklonu, nie jest zarejestrowany w Unii Europejskiej),
• zaleplonu – do leczenia bezsenności z zaburzeniami zasypiania,
• zolpidemu – do leczenia bezsenności z zaburzeniami zasypiania i utrzymania snu,
• temazapamu – do leczenia bezsenności z zaburzeniami zasypiania i utrzymania snu,
• doksepiny – do leczenia bezsenności z zaburzeniami utrzymania snu.

Spośród leków dostępnych do stosowania bez recepty żaden nie znalazł się na liście zalecanych przez AASM metod leczenia bezsenności. Leki te, szczególnie melatonina i waleriana, są jednak często preferowane przez pacjentów, co powoduje, że konieczne jest posiadanie wiedzy na temat tego, u jakich pacjentów i w jaki sposób można ich używać.

Melatonina w leczeniu bezsenności
Melatonina egzogenna jest lekiem zalecanym przede wszystkim do leczenia zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania, w tym szczególnie zaburzeń z opóźnianą fazą snu i czuwania, zaburzeń snu związanych ze zmianą strefy czasu lub pracą zmianową, zaburzeń z nieregularnym rytmem snu i czuwania i nie 24-godzinnym rytmem snu i czuwania. W tych wskazaniach jest ona uznawana za leczenie pierwszego wyboru.

Melatonina może być stosowana także do leczenia bezsenności u osób od 55 r.ż. U osób w tym wieku w wyniku starzenia się dochodzi do znacznego spadku wydzielania melatoniny endogennej, poniżej wartości, które zapewniają skuteczną synchronizację rytmu snu i czuwania i innych rytmów okołodobowych. Jeśli osoby w tym wieku nie dbają aktywnie o sen poprzez właściwą aktywność fizyczną, ekspozycję na światło i rytm dnia, ogromnie rośnie u nich ryzyko wystąpienia bezsenności.

Bezsporną zaletą melatoniny w leczeniu bezsenności jest bezpieczeństwo jej stosowania. Nie ma ona silnego działania sedatywnego, nawet w wysokiej dawce, nie wykazuje działania cholinolitycznego, adrenolitycznego i przeciwhistaminowego powodującego sedację, ale też ryzyko tycia. Krótki okres półtrwania powoduje, że ryzyko negatywnego wpływu na sprawność psychoruchową rano jest w przypadku stosowania melatoniny najniższe spośród wszystkich możliwych do użycia w leczeniu bezsenności leków. Nie jest też ona lekiem uzależniającym, nawet przy długotrwałym stosowaniu.

Tak korzystny profil tolerancji ma jednak swoją cenę. W porównaniu z lekami nasennymi dostępnymi na receptę jest nią niższa skuteczność melatoniny. W badaniach klinicznych, które stały się podstawą do zarejestrowania melatoniny o przedłużonym uwalnianiu w dawce 2 mg do leczenia bezsenności u osób od 55. r.ż., leczenie melatoniną istotnie poprawiało jakość snu. Obiektywna ocena snu z użyciem polisomnografii wykazała jednak, że skrócenie latencji snu (czyli czasu zasypiania), w trakcie leczenia melatoniną, jest tylko o 9 minut większe niż w przypadku podania placebo. Ta rygorystyczna ocena melatoniny w badaniach klinicznych, która nie jest dostępna dla wielu leków promowanych przez przemysł farmaceutyczny do leczenia bezsenności, wskazuje, że leczenie melatoniną, aby być skuteczne wymaga oprócz podawania leku przestrzegania też innych zaleceń.

Jednym z nich jest unikanie ekspozycji na silne światło i światło o dużej zawartości barwy niebieskiej (ekrany telefonów, tabletów, komputerów) po jej przyjęciu. To zalecenie jest często niedostatecznie przestrzegane przez młodszych pacjentów. W przypadku osób starszych pojawiają się za to inne problemy. Melatonina wykazuje również mniejszą skuteczność u pacjentów z niską aktywnością fizyczną w ciągu dnia i nadmiernie długo leżących w łóżku. U takich osób zła jakość snu wynika głównie z deficytu homeostatycznego zapotrzebowania na sen, a nie tylko z osłabienia rytmu okołodobowego snu związanego ze zmniejszonym wydzielaniem melatoniny endogennej. Listę przykładowych zaleceń behawioralnych, które otrzymać powinien każdy pacjent leczony melatoniną zawiera tabela 1.

Ważny jest też sam sposób prowadzenia leczenia. Melatoninę o przedłużonym uwalnianiu w dawce 2 mg należy przyjmować około 1–2 godziny przed planowaną porą snu. W przypadku melatoniny o natychmiastowym uwalnianiu, najczęściej stosowanej w Polsce, dawkę 5 mg należy przyjmować godzinę przed snem – w przypadku bezsenności z zaburzeniami zasypiania lub tuż przed snem – w przypadku braku zaburzeń zasypiania, a obecności tylko zaburzeń utrzymania snu. Zalecany okres leczenia to 6–12 tygodni. W przypadku nawracania problemów ze snem wskazany może być dłuższy okres leczenia. Zalecana dawka i okres jej przyjmowania powinny być wówczas ustalone przez osobę dysponującą właściwą wiedzą medyczną. Konieczna jest w takich sytuacjach przede wszystkim ocena, czy u pacjenta występują inne wymagające leczenia schorzenia.

Podsumowanie
Bezsenność jest powszechnym problemem zdrowotnym u osób od 55 roku życia. W przypadku skarg na złą jakość snu konieczne jest przede wszystkim ustalenie, czy bezsenność współistnieje z innymi schorzeniami, które wymagają leczenia. W związku z tym należy pacjenta zapytać, czy oprócz problemów ze snem występują jeszcze inne objawy i dolegliwości. Jeśli są one obecne, a ich nasilenie może tłumaczyć problemy pacjenta ze snem, należy skierować go do lekarza. Wskazane jest również stosowanie interwencji behawioralnych wzmacniających mechanizmy regulujące sen oraz poznawczych, zmniejszających lęk przed bezsennością, a także zwiększających motywację pacjenta do zmiany niewłaściwych nawyków związanych ze snem. Spośród leków dostępnych bez recepty stosowanie melatoniny jest bezpieczną metodą leczenia osób od 55 r.ż. W celu osiągnięcia dobrej skuteczności leczenia melatoniną, jej stosowanie powinno być uzupełniane interwencjami behawioralnymi. Szczególnie istotne jest poinformowanie pacjenta o konieczności unikania ekspozycji na światło po jej przyjęciu. U większości pacjentów korzystne jest również skrócenie czasu spędzanego w nocy w łóżku oraz zwiększenie aktywności fizycznej w ciągu dnia.

Tabela 1 Przykładowe zalecenia behawioralne stosowne w leczeniu bezsenności

Wzmacnianie potrzeby snu

1) Redukuj czas spędzany w łóżku.
2) Zmęcz się fizycznie późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem.
3) Unikaj drzemek w ciągu dnia.
Wzmacnianie rytmu snu

4) Prowadź regularny tryb życia, wstawaj rano o tej samej porze.
5) Unikaj jasnego i niebieskiego światła wieczorem.
Zmniejszanie napięcia psychicznego
6) Nie próbuj zasnąć na siłę, kładź się do snu tylko jeśli jesteś senny.
7) Opuść łóżko gdy nie możesz spać.
8) Usuń zegarek z zasięgu wzroku w sypialni.
dr hab. n. med. Adam Wichniak
III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Piśmiennictwo u Autora