Na efekt terapeutyczny leku ma wpływ wiele czynników zarówno swoistych, związanych bezpośrednio z działaniem leku na organizm, jak i nieswoistych, które w sposób pośredni wpływają na oddziaływanie, ponieważ związane są z okolicznościami przyjmowania leków.

Ten sam lek podawany dwóm różnym pacjentom lub jednemu pacjentowi przy różnych okazjach może powodować inny efekt farmakologiczny. Taka zmienność odpowiedzi organizmu na działanie leku jest poważnym problemem w praktyce klinicznej, może bowiem prowadzić z jednej strony do braku efektu terapeutycznego, z drugiej – do powstania niepożądanych działań ubocznych. Przyczyny zmienności w odpowiedzi organizmu na dany lek można podzielić na:

• farmakokinetyczne – spowodowane odmiennym stężeniem leku w tkance docelowej,
• farmakodynamiczne – wywołane odmienną odpowiedzią organizmu na takie same stężenia leku w tkance docelowej,
• genetyczno-idiosynkratyczne – jeśli odpowiedź organizmu na dany lek jest nadmierna lub odmienna jakościowo z powodu różnych mechanizmów.

Czynnikami nieswoistymi, które wpływają na działanie leków w organizmie

Masa ciała – dawki lecznicze danego leku obliczone są dla mężczyzny w wieku 20-40 lat, o wadze ok. 70 kg, bez chorób towarzyszących, dlatego u osób otyłych leki mogą działać słabiej, a u osób z niedoborem wagi – mogą działać silniej i częściej wywoływać działania niepożądane.

Wiek chorego – zmiany zależne od wieku dotyczą głównie noworodków, dzieci i młodzieży do lat 18 oraz ludzi w podeszłym wieku, tj. powyżej 65. roku życia. Mała produkcja kwasu solnego i pepsynogenu w żołądku, niska aktywność enzymów trzustkowych i słabe wydzielanie żółci zmieniają warunki wchłaniania niektórych leków u noworodków. Biotransformacja zostaje upośledzona, tym samym czas i siła działania leków jest inna. U noworodków i dzieci częściej występują działania niepożądane. U osób w wieku podeszłym zachodzą zmiany w dystrybucji, metabolizmie i wydalaniu. Jest to związane ze zmniejszeniem ilości białek we krwi oraz z upośledzeniem czynności wątroby i nerek. U osób starszych unika się więc stosowania leków bardzo silnie działających, toksycznych, a także dużych dawek leków.

Płeć – biotransformacja niektórych leków z uwagi na odmienny skład hormonów u kobiet i u mężczyzn jest różna, np. u mężczyzn wykazano mniejszą wrażliwość na działanie niektórych leków i jest to spowodowane przyspieszeniem biotransformacji wskutek działania testosteronu. Testosteron zwiększa aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby.

Ciąża – w czasie ciąży pod wpływem zmian hormonalnych zmieniają się reakcje organizmu kobiety na wiele leków. Prawie wszystkie leki zażywane przez kobietę w ciąży przenikają przez barierę łożyskową; niektóre mogą uszkadzać płód, zaburzać prawidłowy rozwój płodu, a nawet spowodować jego obumarcie. Szczególnie ważne jest zachowanie ostrożności w pierwszym trymestrze ciąży. Każde zażycie przez ciężarną jakiegokolwiek leku (nawet tego dostępnego bez recepty) musi być skonsultowane z lekarzem. U ciężarnych leki stosowane są tylko i wyłącznie wtedy, gdy choroba stanowi dla kobiety i jej dziecka większe niebezpieczeństwo niż ryzyko zastosowania leku.

Okres laktacji i karmienia piersią – większość leków zażywanych przez karmiącą matkę przenika do pokarmu. Tutaj każdą sytuację należy rozpatrzyć indywidualnie (pomocne są dedykowane temu szczególnemu okresowi bazy).

Choroba – stan zdrowia organizmu wpływa bezpośrednio na działanie danego leku (np. choroby żołądka i jelit zmieniają stopień wchłaniania leku, choroby nerek i wątroby powodują silniejsze działanie leków i mogą wywoływać ich toksyczność, natomiast choroby układu krążenia zaburzają działanie leków wpływających na inne narządy wewnętrzne).

Dawkowanie leków – zawsze jest indywidualne, zależy od wielości czynników i stopnia oraz dynamizmu przebiegu choroby. W celu dokładnego określenia dawki, oblicza się ją na kg masy ciała lub na m² powierzchni ciała.

Rytm dobowy – leki współdziałają z rytmami biologicznymi, stąd w zależności od pory dnia lek może wywierać działanie silniejsze lub słabsze. Szybkość biotransformacji w wątrobie też zależy od pory dnia, np. glikozydy nasercowe cechują się większą skutecznością, jeżeli są podawane wieczorem. Działanie leków uspokajających jest również silniejsze po podaniu wieczorem. Natomiast leki nootropowe pobudzające ośrodkowo, takie jak piracetam lub kofeina, nie powinny być stosowane po godzinie 16.

Czynniki środowiskowe – efekt działania leku może zmienić temperatura, ciśnienie atmosferyczne, ruch powietrza czy stopień jego jonizacji. Reaktywność danego organizmu na leki mogą także zmieniać zanieczyszczenia przemysłowe. Do czynników indukcyjnych enzymu, a tym samym przyspieszających metabolizm leku, należą: środki owadobójcze, chwastobójcze, olejki eteryczne, konserwanty żywności, czy substancje chemiczne zawarte w dymie papierosowym. Palenie tytoniu obniża stężenie wielu leków zastosowanych w chorobach układu sercowo-naczyniowego (np. w leczenie nadciśnienia, niewydolności serca, arytmii), a także stężenie leków anksjolitycznych (przeciwlękowych) metabolizowanych w wątrobie. Co ciekawe, problem może dotyczyć również palaczy biernych, choć niestety aspekt ten jest bardzo często pomijany.

Interakcje z innymi lekami – jeżeli chory przyjmuje więcej niż jeden lek, to współdziałanie może zmienić efekt farmakologiczny poszczególnych leków. Jeżeli działanie kilku leków podawanych jednocześnie zwiększa się, mówimy o synergizmie działania. Wyróżniamy synergizm addycyjny, który zachodzi, gdy działanie dwóch leków jest sumą działań każdego z nich, oraz synergizm hiperaddycyjny – jeżeli oddziaływanie dwóch leków jest silniejsze niż suma obu.

Pożywienie – stopień wypełnienia żołądka, rodzaj przyjmowanego pokarmu, obfitość posiłku, czas między posiłkiem a przyjęciem leku będzie oddziaływać na efektywność terapeutyczną. Inny efekt uzyskamy po jednorazowym podaniu leku z pożywieniem, a inny po wielokrotnym stosowaniu i ustaleniu się stacjonarnego stężenia leku we krwi. Leki ulegają absorpcji w jelicie cienkim, a duża objętość płynów zwiększa tę absorpcję. Szybkość absorpcji poprawia zwiększony przepływ krwi przez naczynia jelita cienkiego. W obecności pożywienia niektóre środki lecznicze mogą być absorbowane wolniej. Spożyty pokarm zwiększa wydzielanie kwasu solnego, wpływając na metabolizm leków zasadowych. Pokarm zwiększa także wydzielanie żółci, enzymów trzustkowych, co sprzyja absorpcji leków lipofilowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Temat jest bardzo obszerny i grup leków, w przypadku których jest to szczególnie istotne można wymienić wiele. Przykłady wpływu pożywienia na działanie leków to, między innymi:

• inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopril, enalapril, trandolapril) – biodostępność tych leków zmniejsza się w obecności pożywienia, stąd należy je podawać 1 godz. przed posiłkiem;
• niektóre antybiotyki z grupy makrolidów należy podawać 1 godz. przed posiłkiem lub 3 godz. po posiłku, ponieważ podanie z pokarmem osłabia działanie przeciwbakteryjne;

Istnieją również inne czynniki mające wpływ na końcowy efekt działania leków na organizm. Można do nich zaliczyć czynniki wynikające z relacji lekarz–pacjent, czyli compliance. Przed włączeniem leku w proces leczenia pacjent powinien być dokładnie poinformowany przez lekarza, czego może oczekiwać od zalecanej terapii, powinien wiedzieć, jakie zmiany pozytywne i negatywne może wywołać wprowadzony do terapii lek. Jeśli pacjent nie otrzyma takiej wiedzy, a zdarzy się dolegliwość będąca „wynikiem ubocznego działania leku” pacjent zrezygnuje z leku, nie czekając na efekt terapeutyczny. Lekarz powinien informacje o leczeniu przekazywać pacjentowi w sposób zrozumiały, dostosowany do wieku i wykształcenia pacjenta – zrozumienie informacji o korzyściach leczenia rzutuje na skuteczność terapii. Kolejnym czynnikiem compliance jest zaufanie do lekarza – jeśli pacjent nie ufa fachowości lekarza, nie będzie chciał przyjmować zapisanych przez niego leków. Im większe zaufanie, tym większe zaangażowanie.

Jak widać wiele czynników wpływa na działanie leku i determinuje efekt terapeutyczny. Dlatego tak istotny jest zawsze szeroki, wnikliwy wywiad.

dr n. med. Sylwia Krzemińska