Zapalenie płuc to stan zapalny obejmujący pęcherzyki płucne lub tkankę śródmiąższową. W większości przypadków czynnikiem powodującym chorobę są bakterie dwonki zapalenia płuc (łac. Streptococcus pneumoniae).

W Polsce rocznie na zapalenie płuc choruje co najmniej 300 tys. osób, a wśród osób w podeszłym wieku (powyżej 75. roku życia) częstość zachorowań jest znacznie większa i wynosi ponad 30 przypadków na 1000 osób.

Etiologia

Z przyczyn praktycznych zapalenie płuc dzielimy na pozaszpitalne (środowiskowe, u chorych, którzy nie przebywają w szpitalu) i szpitalne (u chorych przebywających w szpitalu dłużej niż 48 godzin). Podział ten jest istotny ze względu na odmienność czynników etiologicznych wywołujących zapalenie płuc w warunkach pozaszpitalnych i szpitalnych. Bakterią, która powoduje 30–40% pozaszpitalnych zapaleń płuc, jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Najgroźniejszą postacią zakażenia S. pneumoniae jest inwazyjna choroba pneumokokowa, czyli zapalenie płuc z bakteriemią (obecnością bakterii w krwi). Na drugim miejscu znajduje się bakteria Legionella pneumophila (łac.), która, jak się okazało, odpowiada za znaczący odsetek pozaszpitalnych zapaleń płuc.

Obserwacje związane z zapaleniem płuc doprowadziły również do odkrycia AIDS, a w 1981 roku amerykańska rządowa agencja ds. leczenia i zapobiegania chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention) zauważyła niewytłumaczalne zwiększenie zachorowań na zapalenie płuc spowodowane zakażeniem drobnoustrojem Pneumocystis jirovencii (gatunek grzyba z rodziny Pneumocystidaceae. Istnieje jeszcze wiele innych szczepów bakteryjnych, które mogą powodować zapalenie płuc i wówczas ma ono nietypowy obraz kliniczny – mniej nasilona gorączka, objawy spoza układu oddechowego. Nawet do 1/3 przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc jest powodowanych przez zakażenia wirusowe, ale również wtedy obraz kliniczny nie zawsze jest typowy. Wirusowe zapalenie płuc jest najczęściej powikłaniem grypy. U chorych z upośledzeniem odporności zapalenie płuc mogą powodować również inne wirusy, a także grzyby (np. Aspergillus fumigatus, Candida albicans). Czynniki ryzyka sprzyjające wystąpieniu choroby to m.in. palenie tytoniu, przewlekła niewydolność serca, podeszły wiek, POChP, cukrzyca, leki obniżające odporność, zły stan higieniczny jamy ustnej.

Ryzyko zapalenia płuc u osoby przyjętej do szpitala (0,5%–1,5%) jest znacznie większe u osób ciężko chorych oraz takich, które są mechanicznie wentylowane na oddziałach intensywnej terapii – jeżeli pacjent jest sztucznie wentylowany przez 2 tygodnie, ryzyko zapalenia płuc wynosi około 25%, czyli zapalenie płuc rozwinie się u 1 na 4 osoby. Tak duże ryzyko jest związane z dwoma czynnikami:

• wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy zaburza naturalne mechanizmy zapewniające zachowanie jałowości dolnych dróg oddechowych oraz sprzyja dostawaniu się do nich bakterii,
• osoby mechanicznie wentylowane są zwykle bardzo ciężko chore i ich naturalna odporność jest obniżona.

Ryzyko zapalenia płuc w trakcie leczenia szpitalnego zwiększa się wraz z długością pobytu, dializoterapią, leczeniem supresyjnym, antybiotykoterapią, istnieniem i leczeniem ran.

Objawy

Zapalenie płuc jest chorobą przebiegającą z gorączką, objawami ze strony układu oddechowego i obecnością nacieku zapalnego w pęcherzykach płucnych lub w tkance śródmiąższowej płuc. Objawy te stwierdza się w badaniu przedmiotowym lub radiologicznym. Typowe objawy kliniczne to kaszel, często z odkrztuszaniem ropnej plwociny, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, poty, ból w klatce piersiowej, który zwykle zlokalizowany jest w bocznych częściach klatki piersiowej i nasila się przy głębokim oddychaniu lub kaszlu. U części chorych występuje duszność. Zakażenia wywoływane przez bakterie atypowe, do których należy m.in. Mycoplasma pneumoniae, charakteryzują się nieznacznie podwyższoną ciepłotą ciała, suchym kaszlem, złym samopoczuciem oraz bólami głowy. W ich przebiegu dość często pojawia się świszczący oddech, który jest nieobecny w zakażeniu wywołanym przez Streptococcus pneumoniae.

W badaniach laboratoryjnych typowo stwierdza się leukocytozę, czyli zwiększenie liczby białych krwinek, spośród których w zapaleniu płuc większość stanowią neutrofile oraz zwiększone stężenie CRP – białka, którego stężenie wzrasta w wielu stanach zapalnych.

Leczenie

Podstawą leczenia zapalenia płuc jest stosowanie antybiotyku. Jego wybór leży w gestii lekarza. W leczeniu domowym, poza wyjątkowymi przypadkami, antybiotyki przyjmuje się doustnie. W miarę możliwości należy starać się utrzymywać podobny odstęp czasu pomiędzy kolejnymi dawkami antybiotyku. W szpitalu leki z tej grupy podaje się, w zależności od stanu pacjenta, doustnie lub dożylnie (czasami domięśniowo). Antybiotyk stosuje się zwykle przez 7 dni. W sytuacji podejrzenia zakażenia drobnoustrojami atypowymi lub w niektórych ciężkich przypadkach zakażenia innymi bakteriami leczenie może być wydłużone do 14–21 dni. Ponieważ antybiotyki doprowadzają do zniszczenia naturalnej flory jelitowej, podczas ich stosowania warto przyjmować leki zawierające bakterie uzupełniające naturalną florę jelitową.

Antybiotykoterapia łączy się z pewnymi skutkami ubocznymi. Najczęstsze działania niepożądane to objawy ze strony przewodu pokarmowego – zwłaszcza biegunka, ból brzucha, nudności, wymioty. Rzadziej pojawiają się objawy uczulenia manifestujące się wysypką. W razie wystąpienia objawów ubocznych należy skontaktować się z lekarzem, który oceni ich nasilenie i konieczność zaprzestania przyjmowania leku lub zamiany go na inny. Jeżeli podczas stosowania antybiotyku wystąpią: nagła duszność, zaburzenia świadomości, rozległe zmiany skórne z uczuciem osłabienia, zawrotów głowy lub z trudnościami w oddychaniu, należy pilnie wezwać karetkę, gdyż mogą to być objawy groźnej dla życia reakcji alergicznej.

Leczenie wspomagające

Podczas zapalenia płuc zalecany jest odpoczynek w łóżku, picie dużej ilości płynów, zwłaszcza jeżeli pacjent gorączkuje. Nie wolno palić papierosów. Osoby mające trudności z odkrztuszaniem wydzieliny mogą stosować leki ułatwiające odkrztuszanie, takie jak preparaty zawierające ambroksol, albo acetylocysteinę.

Powikłania

Większość niepowikłanych zapaleń płuc leczy się bez pozostawienia jakichkolwiek następstw. Również te, w przebiegu których dochodzi do rozwoju powikłań i wymagające nieraz długotrwałej hospitalizacji, ustępują całkowicie. Wyjątkowo rzadko wymagana jest interwencja chirurgiczna, w tym np. resekcja martwiczo zmienionego miąższu płuca. U chorych, których stan jest na tyle ciężki, że wymagają przyjęcia do szpitala, rokowanie nie jest tak pomyślne. Ryzyko zgonu zależy zarówno od ciężkości zapalenia płuc, jak i obecności chorób współistniejących i w zależności od wieku może wynosić od kilku do kilkunastu procent. Szpitalne zapalenie płuc jest związane z większym ryzykiem zgonu, które wynosi od 10 do 30–40 proc. u chorych.

Do najczęstszych powikłań zapalenia płuc należy ropień płuc i pojawienie się płynu w opłucnej, czyli pomiędzy płucem a ścianą klatki piersiowej. Gromadzenie się płynu może być spowodowane reakcją zapalną błony opłucnowej pokrywającej płuco i wówczas nie zawiera bakterii – jest przezroczysty i żółtawy. Natomiast jeśli w płynie pojawiają się bakterie, nabiera on charakteru ropnego – staje się mętny i często cuchnący. Wówczas konieczne jest wprowadzenie do opłucnej drenu, czyli rurki o grubości około 1 cm, która ułatwia usunięcie ropnej treści z opłucnej. Drenaż trwa co najmniej kilka dni. Dodatkowo przez dłuższy czas niż standardowo stosuje się antybiotyki.

Rozwój ropnia płuca następuje, gdy wskutek zakażenia niektórymi gatunkami bakterii (najczęściej Staphylococcus aureus i Klebsiella pneumoniae) dochodzi do lokalnego, prawie całkowitego zniszczenia płuca. Tworzy się jama wielkości kilku centymetrów, wypełniona ropną treścią. Ropnie mogą być pojedyncze lub mnogie. Leczenie polega na długotrwałym, kilkutygodniowym stosowaniu antybiotyku, na który wrażliwe są bakterie powodujące chorobę. Pomocna w leczeniu jest rehabilitacja ułatwiająca ewakuację ropnej treści z jamy ropnia.

Zapobieganie

Przestrzeganie zasad zdrowego stylu życia i niepalenie tytoniu to podstawowe metody zapobiegania zakażeniom układu oddechowego. Ryzyko zapalenia płuc zmniejsza również dbanie o higienę jamy ustnej. Formą profilaktyki jest również szczepienie przeciwko grypie, której jednym z powikłań może być zapalenie płuc. Dostępna jest również szczepionka przeciwko Streptococcus pneumoniae, przeznaczona głównie dla osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na zapalenie płuc.

dr n. farm. Barbara Figura