Atopowe zapalenie skóry bardzo często występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Ze względu na niecałkowicie poznaną patogenezę, nie ma obecnie skutecznego leczenia. Uznaje się, że podstawą terapii jest odpowiednia pielęgnacja skóry, a w okresach zaostrzeń stosowanie miejscowych leków przeciwzapalnych.

Charakterystyczne cechy AZS

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą skóry, charakteryzującą się występowaniem zmian wypryskowych oraz nawrotowym świądem. Ze względu na częste występowanie stanowi istotny problem medyczno-epidemiologiczny, wymaga również dużych nakładów finansowych z narodowych systemów zdrowotnych. Zazwyczaj rozwija się w dzieciństwie, stąd też problem terapeutyczny dotyczy głównie tej populacji, jednakże występuje również u osób dorosłych, dotykając, w zależności od badań, od 2–10% tej populacji. Pacjentom z AZS często towarzyszą inne choroby atopowe, często w pierwszych latach życia obserwuje się alergię pokarmową, następnie alergiczny nieżyt nosa czy astmę. Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry ustala się na podstawie kryteriów klinicznych. Nie ma żadnych markerów laboratoryjnych tego schorzenia, dlatego niekiedy może dochodzić do błędnej diagnozy, a dodatkowym problemem jest fakt, że u ok. 2/3 chorych na AZS nie stwierdza się atopii rozumianej jako uczulenie IgE-zależne. Alergia pokarmowa (uczulenie na mleko krowie, jajo, pszenicę, soję itd.) występuje u ok. 33–63% dzieci z tym schorzeniem. Ponad 90% dzieci z tej grupy w późniejszym wieku rozwija alergię na alergeny powietrznopochodne. Charakterystyczną cechą choroby są również nadkażenia bakteryjne i wirusowe skóry, tendencja do przebarwień, niekiedy bliznowacenia, a największy klinicznie problem stanowią kłopoty ze snem, wynikające z uporczywego świądu. Zaburzenia snu mają istotne implikacje w odniesieniu do zachowania w ciągu dnia, koncentracji, współżycia w grupie, mogą też powodować upośledzenie wzrostu.

Patogeneza AZS

W patogenezie atopowego zapalenia skóry istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne, ale też immunologiczne i środowiskowe. Wyniki prowadzonych badań wskazują na udział ok. 40 genów w rozwoju tej choroby, aczkolwiek największe zainteresowanie wzbudził gen kodujący białko filagrynę (FLG), będące niezbędnym składnikiem naturalnego czynnika nawilżającego i uczestniczące w procesie terminalnego różnicowania się keratynocytów oraz warunkujące prawidłową budowę bariery naskórkowej. Mutacje w tym genie są związane z wczesnym początkiem choroby, cięższym przebiegiem, rozwojem innych chorób atopowych oraz szczególnymi cechami fenotypowymi, zwłaszcza suchą skórą i nadmiernym pobruzdowaniem dłoniowej powierzchni rąk. O licznych związkach pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi świadczy m.in. fakt, że obecność mutacji genu FLG trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju AZS, natomiast w przypadku ekspozycji na alergeny kota w okresie noworodkowym ryzyko to wzrasta aż jedenastokrotnie. Należy zaznaczyć, że sama obecność mutacji w genie kodującym filagrynę nie jest jednoznaczna z rozwojem atopowego zapalenia skóry, gdyż aż u 40% populacji z tym defektem nie obserwuje się choroby, natomiast 50% dzieci z objawami AZS nie wykazuje defektu genetycznego.

Bariera naskórkowa

Bariera naskórkowa stanowi zewnętrzną część naskórka i odgrywa wiele istotnych funkcji – przede wszystkim zapewnia jego integralność, utrzymuje odpowiednie nawilżenie, zapobiega wnikaniu szkodliwych substancji środowiskowych, stanowi barierę ochronną przed działaniem promieni ultrafioletowych oraz mikroorganizmów. W przestrzeniach między korneocytami, budującymi zewnętrzne warstwy naskórka, znajdują się lipidy, złożone głównie z ceramidów, cholesterolu i wolnych kwasów tłuszczowych. W warstwie tej syntetyzowany jest naturalny czynnik nawilżający, a w jego powstaniu kluczowy udział ma filagryna. Uszkodzenie bariery naskórkowej skutkuje więc bezpośrednio nadmierną przeznaskórkową utratą wody, co powoduje suchość skóry – zjawisko to jest charakterystyczne dla chorych na AZS, nawet w przypadku braku czynnych zmian klinicznych. Świadczy to o tym, że uszkodzenie bariery naskórkowej jest najbardziej charakterystyczną cechą atopowego zapalenia skóry, dlatego dbanie o jej odbudowę stanowi najważniejszy cel leczenia tego schorzenia, a być może jest też najskuteczniejszą formą prewencji nawrotów i rozwoju zapalenia. Zwiększona przeznaskórkowa utrata wody jest zjawiskiem obecnym zarówno u chorych posiadających mutację w genie filagryny, jak i u osób bez defektu genetycznego, aczkolwiek u pacjentów z mutacją jest istotnie bardziej nasilona. U osób z AZS obserwuje się również zaburzenie składu i ilości lipidów naskórkowych, szczególnie mniejszą ilość ceramidów, zwłaszcza w obrębie skóry zmienionej chorobowo. Nadmierne przesuszenie skóry prowadzi do rozwoju świądu, co z kolei implikuje odruch drapania, w wyniku czego dochodzi do dalszego mechanicznego uszkadzania naskórka, zwiększonej przepuszczalności bariery naskórkowej dla czynników środowiskowych (alergenów, drobnoustrojów, czynników toksycznych) i rozwoju zapalenia.
Alergeny, po przejściu przez barierę naskórkową, wchodzą w interakcje z komórkami prezentującymi antygen i inicjują odpowiedź immunologiczną. Należy również wspomnieć, że przeciwbakteryjna funkcja bariery naskórkowej zależy od jej odpowiedniego pH oraz od produkcji naturalnych białek przeciwbakteryjnych. Na skórze osób zdrowych obserwuje się wzrost bakterii komensalnych, które hamują rozrost szczepów patogennych, np. gronkowca złocistego. U chorych na AZS zauważalna jest mniejsza różnorodność kolonii bakteryjnych, a szczepem dominującym jest Staphylococcus aureus, podczas gdy u osób zdrowych stanowi on mniej niż 5% naturalnego biotopu skóry. Stopień kolonizacji przez gronkowca koreluje u pacjentów z nasileniem zmian skórnych. Podczas nasilenia zmian chorobowych obserwuje się istotny wzrost niektórych bakterii, głównie Staphylococcus aureus i S. epidermidis, oraz równoczesne zmniejszenie kolonizacji przez Actinobacteria (Corynebacteria, Propionibacteria). W wielu badaniach wykazano normalizację kolonizacji naskórka podczas leczenia choroby. Stwierdzono też, że endogenna produkcja naturalnych białek przeciwbakteryjnych w AZS jest zmniejszona; jednak według ostatnich badań, wymagających dalszego potwierdzenia, ich produkcja oraz ekspresja w naskórku w atopowym zapaleniu skóry jest porównywalna z osobami zdrowymi, niemniej może być niewystarczająca do obrony przeciwbakteryjnej, ze względu na zwiększoną penetrację bakterii z powodu uszkodzenia bariery naskórkowej. U pacjentów z AZS pH skóry jest wyższe niż w populacji zdrowej, co ma związek z opóźnieniem naprawy bariery naskórkowej oraz aktywacją proteaz serynowych, czego efektem jest degradacja połączeń między korneocytami i upośledzenie funkcji bariery. U chorych na atopowe zapalenie skóry zwiększoną aktywność niektórych proteaz, np. chymazy wydzielanej przez komórki tuczne, obserwuje się nie tylko w skórze chorobowo zmienionej, ale również tej, która pozornie nie wykazuje zmian patologicznych. Dysregulacja proteaz jest ważnym czynnikiem sprzyjającym degradacji bariery naskórkowej i sprzyja także zwiększonej penetracji skóry przez mikroelementy, bezpośrednio wpływając na rozwój infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych. Stąd ważne jest, by utrzymywać środowisko pH na prawidłowym poziomie – sprzyja to bowiem utrzymaniu odpowiedniej aktywności proteaz, zapobiegając degradacji połączeń międzykomórkowych i utrudniając wnikanie substancji środowiskowych.

Podsumowanie

Współczesne badania potwierdzają, że kluczową rolę w AZS odgrywają: uszkodzenie bariery naskórkowej (genetyczny defekt filagryny i ceramidów) oraz zmniejszone wytwarzanie peptydów przeciwdrobnoustrojowych przez keratynocyty. Szeroko stosowane w leczeniu AZS miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) mogą nasilać uszkodzenie bariery naskórkowej. Jako farmaceuci powinniśmy więc być w tej kwestii szczególnie czujni i edukować pacjentów w zakresie właściwego ich stosowania. Również przy stosowaniu antybiotyków miejscowych należy informować pacjentów, aby bezwzględnie przestrzegali dawkowania i czasu trwania kuracji (ryzyko selekcji szczepów opornych). Jednocześnie warto instruować odnośnie prawidłowej pielęgnacji skóry i wzmacniania jej bariery ochronnej. Stała terapia emolientowa przywraca jej zaburzone funkcje.

dr n. farm. Anna Gajos