Zespół Pradera-Williego (ang. Prader-Willi Syndrome, PWS) jest genetycznie uwarunkowanym zespołem psychosomatycznym, z zaburzoną czynnością podwzgórza. W okresie niemowlęctwa charakteryzuje się znaczną hipotonią oraz osłabionym odruchem ssania, w takim przypadku często dzieci te wymagają karmienia przez sondę dożołądkową.

Opóźniony rozwój intelektualny zostaje stwierdzony u ok 65% dzieci chorych na PWS, z tego 30% ma opóźnienie tzw. łagodne, 25% średnie a 6% znaczne. W trakcie rozwoju dziecka hipotonia zmniejsza się. Między 1. a 3. rokiem życia u dzieci cierpiących na PWS pojawia się niepohamowany apetyt prowadzący do patologicznej otyłości. Rozpoznanie zespołu Pradera-Williego warunkują charakterystyczne objawy kliniczne o przyjętych wartościach diagnostycznych, odkrycie choroby potwierdzają badania genetyczne.

Wszystkie komórki ludzkiego organizmu posiadają ten sam zestaw genów, niestety nie wszystkie spośród tych genów są aktywne. Jedne z nich działają tylko w określonych tkankach lub tylko w pewnym okresie rozwoju embrionalnego. Inne natomiast ulegają aktywacji w zależności od pochodzenia rodzicielskiego. Badanie genetyczne ujawnia delecję fragmentu 15q 11-13 chromosomu pochodzącego od ojca (75% przypadków), bądź występuje jednorodzicielska disomia uniparentalna matczyna odcinka 11-13 długiego ramienia chromosomu 15 – dziedziczenie dwóch chromosomów 15 wyłącznie od matki (20% przypadków). Wykryta też zostaje translokacja albo inna aberracja strukturalna obejmująca chromosom 15 lub mutacje w centrum imprintingowym. We wszystkich przypadkach dochodzi do braku funkcjonowania genów pochodzących od ojca (m.in. SNRPN, MKRN3, NDN). Mamy do czynienia z defektem tzw. „genu piętnowanego” (pochodzącego od ojca) SNRPN, który znajduje się w odcinku podcentromerowym 11-13 długiego ramienia chromosomu 15. Ubytek w obrębie sekwencji jest przyczyną braku poprawnego piętnowania chromosomu pochodzącego od ojca i jego funkcjonalne podobieństwo do chromosomu matczynego.

W zespole Pradera-Williego występują objawy sugerujące zaburzenia czynności podwzgórza, między innymi: hipotonia mięśni, ułomność uczucia sytości, zaburzenia oddychania, częste i niekontrolowane oddawanie moczu w nocy, zaburzenia termoregulacji, upośledzony próg odczuwania bólu oraz osłabiony odruch wymiotny. Występują również zaburzenia wydzielania neurohormonów, wiąże się z tym hipogonadyzm oraz upośledzenie procesów wzrastania. Wykonanie rezonansu magnetycznego okolicy podwzgórzowo-przysadkowej upewnia w uszkodzeniu tego regionu, ponieważ widoczne są częste ektopie i hipoplazje tylnego płata przysadki. Badania autopsyjne natomiast ukazują, iż zmniejszone są pola jąder przykomorowych, liczba neuronów oksytocynowych oraz zmniejszona jest ilość wydzielanego hormonu wzrostu (GH) przez neurohormon (GH-RH). Występuje również wyższy poziom greliny, co jest prawdopodobnie powodem braku uczucia sytości u chorych.

Zmiany w kodzie genetycznym powodujące chorobę zachodzą w najwcześniejszym etapie rozwoju dziecka – jeszcze w łonie matki. Kryteria diagnostyczne PWS zostały rozdzielone na trzy grupy o odpowiedniej punktacji: o pierwszorzędowym (1 punkt) i drugorzędowym (0,5 punktu) znaczeniu oraz na objawy pomocnicze (0 punktów).

Objawy pierwszorzędowe:

• hipotonia mięśniowa oraz trudności w ssaniu w okresie noworodkowym i niemowlęcym;
• problemy z karmieniem w okresie niemowlęcym, z małym przyrostem masy ciała;
• szybki wzrost masy ciała między 1. a 6. rokiem życia, prowadzący do centralnej otyłości;
• hiperfagia (niepohamowany głód), brak uczucia sytości;
• charakterystyczne cechy dysmorficzne twarzy: wąska twarz lub zmniejszony wymiar dwuskroniowy, szpary powiekowe migdałowatego kształtu, skierowane w dół kąciki ust, małe usta z cienką górną wargą;
• hipogonadyzm u chłopców – niedorozwój narządów płciowych, niewielki członek i worek mosznowy (moszna hipoplastyczna), małe jądra w stosunku do wieku nie produkują testosteronu, występowanie wnętrostwa, czyli tzw. wędrujące jądro, stwierdza się brak jądra w mosznie, mimo iż było ono obecne w czasie niemowlęctwa, wpływa to na nieprawidłowe funkcjonowanie układu moczowego;
• defekt układu rozrodczego u dziewcząt polegający na tym, że nie dochodzi do produkcji estrogenu przez jajniki, nieobecne lub hipoplastyczne wargi sromowe, mała łechtaczka, w okresie pokwitania opóźnione dojrzewanie płciowe;
• ogólne opóźnienie rozwoju psychoruchowego u dzieci poniżej 6. roku życia, następnie łagodne lub średnie opóźnienie w rozwoju umysłowym oraz natężone problemy z nauką w szkole;
• zmiany genetyczne w regionie podcentromerowego odcinka 11-13 długiego ramienia chromosomu 15 (15q 11-13).

Objawy drugorzędowe:

• obniżona ruchliwość w okresie płodowym, noworodkowym i niemowlęcym, słaby krzyk (cechy, które samoistnie mogą ustąpić), cichy płacz;

• zaburzenia snu a także oddychania w czasie snu (apnea – napady nocnych bezdechów);
• nieprawidłowe zachowanie: napady złego nastroju, wybuchy agresji, zachowania obsesyjne, kłótliwość, upór, manipulacja, tendencja do kłamstw i kradzieży;
• niskorosłość w porównaniu do wzrostu rodziców, spowodowana przede wszystkim małą ilością hormonu wzrostu;
• nieprawidłowości dotyczące prawidłowego wzroku – zez zbieżny, krótkowzroczność;
• małe dłonie i stopy;
• skubanie i kłucie skóry;
• zmniejszona pigmentacja skóry;
• wąskie dłonie z prostym brzegiem łokciowym dłoni;
• wydzielanie gęstej i lepkiej śliny, osadzającej się w kącikach ust, zaburzenia artykulacji.

Objawy pomocnicze:

• wysoki próg bólu;
• osłabiony odruch wymiotny;
• nieprawidłowa termoregulacja temperatury ciała;
• skoliozy, osteoporoza;
• wczesne adrenarche;
• zamiłowanie do układania puzzli;
• prawidłowe wyniki badań mięśniowo-nerwowych.

Uzyskany wynik interpretuje się w ten sposób: dzieci do 3. roku życia – co najmniej 5 punktów to rozpoznanie pewne (w tym co najmniej 4 z listy objawów pierwszorzędnych), dzieci powyżej 3. roku życia – co najmniej 8 punktów (w tym co najmniej 5 punktów pozyskanych z objawów pierwszorzędowych). Typowe objawy kliniczne sugerują rozpoznanie PWS. Delecja lub disomia matczyna potwierdzona przez badania genetyczne potwierdza rozpoznanie choroby u większości pacjentów. Przy interpretacji wyników należy wziąć pod uwagę fakt, iż opóźniony rozwój intelektualny stwierdza się u ok 65% dzieci, z tego 30% ma opóźnienie tzw. łagodne, 25% średnie a 6% znaczne.

Hipotonia objawia się już w okresie życia płodowego słabymi ruchami płodu, jego nieprawidłowym położeniem w czasie porodu (poród pośladkowy) oraz brak postępu porodu. Dzieci z PWS rodzą się zwykle o czasie oraz mają prawidłową masę urodzeniową. U wszystkich pacjentów po urodzeniu stwierdza się słaby odruch ssania. Po 1. roku życia widocznie pogłębia się opóźnienie rozwoju psychoruchowego wraz z poprawą łaknienia. Większość dzieci cierpiących na PWS zaczyna siadać w 12. miesiącu życia, a chodzić dopiero po ukończeniu 24. miesiąca życia. Brak uczucia sytości oraz małe zapotrzebowanie na energię stają się szybko przyczyną sporej otyłości. Może ona rozwijać się już we wczesnym dzieciństwie i prowadzić do wad postawy oraz powikłań ogólnoustrojowych typu cukrzyca, niewydolność serca i krążenia a także może być powodem przedwczesnej śmierci chorych.

Jako leczenie stosuje się terapię hormonem wzrostu w celu wsparcia procesów metabolicznych, obniżenia masy tłuszczowej, zahamowania rozwoju otyłości oraz zwiększenia wzrostu pacjenta. Równolegle stosuje się również różne strategie rehabilitacyjne i psychologiczne. Odpowiednio wcześnie postawiona diagnoza oraz wspomaganie rozwoju (rehabilitacja plus codzienna aktywność), kompleksowa terapia – dieta, kontrola żywienia, terapia hormonem wzrostu, zapobiegają następstwom PWS somatycznym i psychicznym.

Z wiekiem pacjentów cierpiących na PWS zaburzenia zachowania nasilają się, teza ta sprawdza się głównie w późno rozpoznanych przypadkach, niektóre z tych zachowań spowodowane są wysokim progiem bólu.

Dzieci z PWS wymagają stałej i specjalistycznej opieki: pediatrycznej, endokrynologicznej, neurologicznej, ortopedycznej, chirurgicznej, rehabilitacyjnej oraz logopedycznej, psychologicznej i psychiatrycznej. Pomoc psychologiczna również powinna być dostępna dla rodziców i rodzeństwa chorych z PWS.

Osoby zmagające się z PWS powinny być aktywne fizycznie (jest to jedna z głównych gałęzi terapii), dlatego dobrym rozwiązaniem jest wprowadzenie różnych zabaw, urozmaiconych ćwiczeń, sportu, mimo tego, iż ruch sprawia wiele trudności. Przeszkody te związane są z obniżonym napięciem mięśniowym, zaburzeniami metabolicznymi oraz opóźnionym rozwojem merytorycznym. Ruch jednak pozwala spalić nadliczbowe kalorie oraz przyspiesza metabolizm.

Dzieci z PWS na początku swojego życia cierpią na brak apetytu, jednak w późniejszym czasie dochodzi do nadmiernego i niekontrolowanego spożywania pokarmów. Między 4. a 12. miesiącem życia dzieci zaczynają prawidłowo jeść, po czym od 2. roku ich apetyt zaczyna rosnąć w bardzo szybkim tempie. Przełom następuje w wieku przedszkolnym, kiedy rozpoczyna się prawdziwa walka z głodem. Pojawiający się problem ma podłoże somatyczne a nie psychiczne. Zaburzony zostaje ośrodek odpowiedzialny za samoregulację łaknienia, dlatego niezależnie od tego ile przyjmą pokarmu, nigdy nie poczują sytości. Chorzy wymagają ciągłej kontroli osób z zewnątrz, ponieważ sami nie są w stanie oprzeć się pochłanianiu pożywienia. Taka sytuacja powoduje potrzebę ogromnego zainteresowania otoczenia i rodziny pacjenta. Nie tylko małe dziecko, ale też dorosły z PWS wymagają wyjątkowej organizacji czasu. U dzieci powyżej 2. roku życia zaczyna się wprowadzać specjalne rygory dietetyczne, dotyczące jakości i ilości pożywienia, są one wprowadzane stopniowo i adekwatnie do wieku. Podczas kolejnego etapu choroby, kiedy jej rozwój jest wolniejszy, ilość spożywanych kalorii zmniejsza się do około 900, co stanowi dużo mniejszą ilość niż zapotrzebowanie zdrowego człowieka.

Co roku w Polsce rodzi się ok. 20-25 dzieci z zespołem Pradera-Williego, częstość występowania tego schorzenia genetycznego waha się od 1:10 000 do 1:25 000 urodzeń. Stosowanie określonej diety i odpowiednia organizacja otoczenia są głównym aspektem terapii.

mgr farm. Monika Gasztych