Ból jest jednym z podstawowych objawów chorób występujących u pacjentów w starszym wieku – powyżej 65 lat. Towarzyszy on osteoartrozie, osteoporozie, nowotworom, chorobie Pageta, neuropatii cukrzycowej, czy neuralgii po półpaśćcu.

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększoną częstość występowania bólu u osób w wieku podeszłym, zwłaszcza bólu przewlekłego. Ostry ból, związany z uszkodzeniem tkanek, nie jest zależny od wieku i jego częstość występowania wynosi ok. 5%.

Częstość występowania bólu przewlekłego, wynosząca w grupie wiekowej 18–30 lat 7,6%, wzrasta wraz z wiekiem i w przedziale wiekowym 65–74 lat wynosi 51%; u osób w wieku 75–84 lat – 48%, a u chorych powyżej 85. roku życia – 55%. Charakterystyczna jest także lokalizacja dolegliwości bólowych u chorych w wieku podeszłym. Dotyczą one najczęściej okolicy stawów (50% osób skarży się na dolegliwości bólowe), grzbietu (42%) i kończyn dolnych (50%). Natomiast bóle głowy, twarzy, klatki piersiowej lub jamy brzusznej występują najczęściej w grupie wiekowej 45–55 lat, przy czym częstość ich występowania zmniejsza się wraz z wiekiem.

Należy podkreślić, że zmiany zwyrodnieniowe związane z procesami starzenia dotyczą wszystkich narządów, w tym również układu nerwowego, co może teoretycznie prowadzić do zmiany percepcji bólu, polegającej na nasileniu doznań bólowych albo na ich osłabieniu. Niezależnie jednak od zmian w strukturach układu nerwowego, chorzy w tej grupie wiekowej częściej zażywają leki nasenne, uspokajające i przeciwbólowe, a także mogą mieć istotne problemy ze słownym przekazem doznań bólowych, co w istotnym stopniu utrudnia obiektywną ocenę rzeczywistego natężenia dolegliwości. Natomiast pojawiające się nowe dolegliwości bólowe, zwłaszcza o innej niż poprzednio lokalizacji częściej niż ludzi młodych skłaniają osoby w wieku podeszłym do szukania pomocy u lekarza lub aptekarza.

Czynniki modyfikujące odczuwanie bólu u osób w wieku podeszłym

Wyniki badań neurofizjologicznych nie potwierdziły hipotezy, że wraz z wiekiem zmienia się gęstość lub budowa morfologiczna obwodowych zakończeń nerwowych, jakkolwiek zmiany inwolucyjne w skórze i tkance podskórnej mogą nasilać proces transformacji bodźca mechanicznego, termicznego, chemicznego w impuls elektryczny, co pośrednio prowadzi do obniżenia progu bólu. Natomiast stwierdzono, że wraz z wiekiem zmniejsza się nawet o 50% gęstość zakończeń zmielinizowanych włókien czuciowych Pacciniego, Meissnera, a także Merkela, czego następstwem jest przekazywanie silniejszych impulsów bólowych do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego.

Ponadto u ludzi powyżej 65. roku życia stwierdzono, że:

• zmniejsza się gęstość włókien nerwowych,
• wzdłuż przebiegu włókien osiowych obserwuje się występowanie ognisk kolagenu, czego następstwem jest zwolnienie przewodnictwa nerwowego,
• w większości neuronów rdzenia kręgowego obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe,
• następuje zwolnienie przewodnictwa nerwowego,
• zmniejsza się stężenie neuroprzekaźników (katecholamin, GABA) w układzie limbicznym, który wpływa na afektywno-emocjonalną składową bólu, co teoretycznie może być przyczyną osłabienia percepcji bólu u tych chorych,
• zachodzą procesy upośledzenia endogennych mechanizmów antynocycepcji (nocycepcja – powstawanie informacji bólowej).

Stwierdzono, że choroby przebiegające z silnym bólem mogą u osób starszych powodować tylko nieznaczny dyskomfort. Należy także podkreślić, że „bezbólowa” postać zawału mięśnia sercowego występuje znacznie częściej w wieku starszym (35–42% pacjentów powyżej 65. roku życia, do 50% w grupie wiekowej 75–85 lat, a powyżej 85. roku życia do 75%). Podobnie jak w przypadku choroby niedokrwiennej serca, dolegliwości bólowe spowodowane np. zapaleniem otrzewnej lub niedrożnością są mniejsze i przykładowo tylko u 22% starszych osób z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje klasyczny zespół objawów: ból w prawym podbrzuszu, nudności i wymioty.

Istotnym czynnikiem mogącym modyfikować percepcję bólu jest depresja, występująca częściej u ludzi starszych, a wzajemna zależność zespołów depresyjnych i bólu przewlekłego działająca na zasadzie błędnego koła została dobrze poznana i udowodniona. Depresję pogłębiają takie czynniki, jak: bezsenność, utrata apetytu, obniżenie sprawności fizycznej i samowystarczalności.

Czynnikiem modyfikującym ocenę bólu u osób w wieku podeszłym jest także otępienie, które wpływa na poznawcze, behawioralne i emocjonalne aspekty bólu. Częstość występowania otępienia wzrasta wraz ze starzeniem się człowieka i wynosi 1% w wieku 65 lat, ale podwaja się w przybliżeniu co 5 lat, osiągając 25% przed 85. rokiem życia. Czynnikiem, który może wpływać na zakłócenie oceny bólu u osób z otępieniem jest osłabienie pamięci.

Postępowanie przeciwbólowe

W strategii leczenia bólu u osób w wieku podeszłym wskazane jest postępowanie wielokierunkowe, z uwzględnieniem nie tylko farmakoterapii, ale także rehabilitacji i psychoterapii, gdyż podstawowym celem postępowania terapeutycznego powinna być poprawa jakości życia.

Farmakoterapia

U pacjentów w wieku podeszłym w istotnym stopniu ulega zmianie farmakodynamika i farmakokinetyka stosowanych leków. Jest to m.in. następstwem zmniejszenia się tzw. objętości całkowitej wody w ustroju (zmniejszenie objętości dystrybucji leku), zmniejszenia biotransformacji leków w wątrobie i hipoalbuminemii (zmniejsza się stopień wiązania leków z białkami krwi). Konsekwencją tych procesów jest zarówno wzrost stężenia leków w surowicy krwi (przykładowo – morfina wiązana jest w 40%, należy więc stosować dawki mniejsze o około 1/3), jak i przedłużający się biologiczny okres ich półtrwania, co prowadzi do wzrostu toksyczności leków. Ponadto ludzie starsi w porównaniu z innymi grupami wiekowymi są także znacznie bardziej podatni na wystąpienie polekowych reakcji niepożądanych. Dlatego też Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielodyscyplinarne leczenie chorych z bólem przewlekłym, co pozwala uniknąć niepożądanych skutków monoterapii farmakologicznej.

W leczeniu bólu u osób powyżej 65. roku życia dużą rolę odgrywają preparaty wspomagające (ko-analgetyki, adiuwanty). Są to leki, których podstawowe przeznaczenie jest inne niż leczenie bólu, ale droga do optymalizacji leczenia farmakologicznego chorych z bólem przewlekłym polega m.in. na wyznaczeniu skutecznej kombinacji dostępnych leków, na podstawie mechanizmów ich działania oraz na rozpoznaniu mechanizmów generowania bólu. Wykazano skuteczność farmakoterapii bólu przewlekłego także w odniesieniu do leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, lidokainy oraz antagonistów receptorów NMDA (N-metylo D-aspraginianowego).

Leki antydepresyjne nasilają analgezję opioidową i prawdopodobnie zmniejszają nadpobudliwość neuronów OUN. Wykazują również działanie antydepresyjne, przeciwlękowe i zmniejszające napięcie mięśniowe, co jest korzystne w leczeniu zespołów bólu przewlekłego. Najczęściej stosowana jest amitryptylina i doksepina.

Leki przeciwdrgawkowe są również stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego, przy czym ich skuteczność wykazano w neuralgii nerwu trójdzielnego oraz w przeszywających bólach powstałych wskutek ucisku na pnie nerwowe i sploty, np. przez proces nowotworowy. W innych postaciach bólu neuropatycznego leki przeciwdrgawkowe są mniej skuteczne. Najczęściej stosowana jest karbamazepina, fenytoina, kwas walproinowy, klonazepam, gabapentyna.

Inne elementy postępowania przeciwbólowego

Ważną rolę w postępowaniu przeciwbólowym u osób w wieku podeszłym odgrywa regularna aktywność fizyczna. Pomaga ona minimalizować skutki pewnych niesprawności i oddziałuje korzystnie na samopoczucie chorego. Dużą skuteczność przypisuje się także klasycznej rehabilitacji, tj. metodom fizykalnym (termoterapii, elektroterapii) oraz technikom manualnym (masaże, mobilizacje). Dużą rolę w strategii leczenia bólu odgrywa też terapia psychologiczna. Najczęściej stosowane metody terapii to biofeedback i trening relaksacyjny. Ponadto użyteczna jest terapia behawioralna, gdyż osoby w wieku podeszłym wykazują zwiększoną skłonność do zachowań bólowych oraz rozmów dotyczących ich bólu. Wynikać to może z osamotnienia i wyizolowania. Zachowania bólowe mogą być formą zwrócenia na siebie uwagi innych i uzyskania wsparcia, a w takich przypadkach korzystne jest m.in. wyjaśnienie choremu psychologicznych mechanizmów bólu, dążenie do zwiększenia ilości zachowań zdrowych (pozytywne wzmocnienia) oraz aktywizacja społeczna i zawodowa.

dr n. farm. Barbara Figura