Większość kobiet rozpoczynających antykoncepcyjną terapię hormonalną jest zdrowa, bez obciążeń chorobowych, tak więc preparaty te nie stanowią dla nich ryzyka wystąpienia powikłań ze strony różnych układów. Istotny problem pojawia się w przypadku pacjentek obciążonych współistniejącymi chorobami dotyczącymi różnych układów.

Układ krążenia

Dostępne dane z literatury wskazują, że stosowanie doustnej antykoncepcji powoduje niewielki wzrost ciśnienia tętniczego. U zdrowych kobiet nie ma to znaczenia klinicznego, zwłaszcza w aspekcie stosowania preparatów o niskiej zawartości estrogenów (30 µg), jak również środków wielofazowych. Mechanizm powodujący wzrost ciśnienia jest związany z układem renina–angiotensyna. Wydaje się, że u kobiet stosujących preparaty hormonalne zawierające duże dawki estrogenów stężenie osoczowego angiotensynogenu (substrat dla reniny) może wzrosnąć nawet ośmiokrotnie.

Gospodarka lipidowa

Elementem tabletek antykoncepcyjnych mającym wpływ na zaburzenia gospodarki lipidowej jest składnik gestagenny. Najczęściej stosowana postać progestagenu – lewonorgestrel – powoduje wzrost stężenia cholesterolu LDL oraz apoproteiny B (podstawowego składnika białkowego w cząsteczkach LDL i VLDL). Jednocześnie ulega zmniejszeniu cholesterol HDL, odpowiedzialny za usuwanie cholesterolu w mechanizmie zwrotnego przekazywania go do wątroby, skąd może być eliminowany z organizmu wraz z żółcią. Ponadto wpływa na zmniejszenie migracji monocytów przez komórki śródbłonka oraz proces oksydacji LDL, tym samym redukuje powstawanie zmian miażdżycowych w naczyniach obwodowych. Zaburzenia te sprzyjają rozwojowi zmian zakrzepowo-zatorowych w naczyniach. Ma to znaczenie głównie w przypadku preparatów jedno- i dwufazowych, zawierających większe dawki hormonów. Progestageny trzeciej generacji (dezogestrel) wydają się wywierać niewielki efekt korzystny w odniesieniu do poszczególnych frakcji cholesterolu.

Układ krzepnięcia

Wpływ na zaburzenia układu krzepnięcia jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych ze stosowaniem hormonalnej antykoncepcji. Estrogeny zawarte w tabletkach dwuskładnikowych nasilają wytwarzanie czynników krzepnięcia (V, VIII, X i fibrynogenu), zwiększają zdolność płytek do agregacji, a także obniżają poziom antytrombiny III (jednego z naturalnych antykoagulantów). Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększa się wtedy 3–4-krotnie.

Gospodarka węglowodanowa

Zaburzenia w zakresie testu obciążenia glukozą obserwowano u kobiet stosujących preparaty antykoncepcyjne zawierające duże dawki hormonów. Stwierdzano w tych przypadkach podwyższone wartości zarówno glukozy, jak i insuliny w surowicy krwi. Zasadniczym czynnikiem odpowiedzialnym za te powikłania jest składowa progestagenowa. Wydaje się, że estrogeny wywierają efekt pośredni przez powodowanie zaburzeń lipidowych oraz wpływ na enzymy wątrobowe. Obecnie w przypadku stosowania tabletek o niższej zawartości hormonów ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest znacznie mniejsze.

Inne układy

Wielokrotnie zwracano uwagę na wpływ doustnej antykoncepcji hormonalnej na szereg chorób nowotworowych, głównie w układzie rozrodczym (rak szyjki macicy, rak błony śluzowej macicy, rak jajnika, rak gruczołu sutkowego), jak również w odniesieniu do zmian o charakterze łagodnym (gruczolak z hepatocytów, mięśniaki macicy, torbiele czynnościowe jajnika), a także stanów zapalnych przydatków. Podkreślano też wpływ doustnej hormonalnej antykoncepcji na inne narządy, m.in. wątrobę – wykazano, że kobiety stosujące antykoncepcję są bardziej narażone na rozwój żółtaczki cholestatycznej i kamicy pęcherzyka żółciowego.

Choroby ogólnoustrojowe a antykoncepcja hormonalna

Stosowanie leków antykoncepcyjnych obejmuje coraz większą grupę kobiet. Dotyczy to zarówno młodych dziewcząt, co jest zgodne z tendencją wskazującą na wcześniejsze rozpoczynanie współżycia, jak również kobiet, które mają więcej niż 35 lat. W tej drugiej grupie znajdą się kobiety zdrowe, ale także te, które mogą mieć rożne schorzenia wymagające przyjmowania leków. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu przyjmowania leków antykoncepcyjnych należy więc szczegółowo rozważyć wszystkie aspekty dotyczące przede wszystkim bezpieczeństwa, skuteczności oraz czynników ryzyka wystąpienia powikłań podczas terapii hormonalnej. Najprostszym rozwiązaniem wydaje się zaproponowanie innej niż hormonalna metody antykoncepcji. Istnieją jednak sytuacje, gdy jest to niemożliwe. Specjalnej troski wymaga grupa pacjentek, u których ciąża może być zagrożeniem dla zdrowia czy nawet życia. Od czasu wprowadzenia na rynek tabletek antykoncepcyjnych rozpoczęły się badania oceniające ryzyko związane z ich stosowaniem.

Doustna antykoncepcja hormonalna, jak również hormonalna terapia zastępcza u kobiet ze współistniejącymi chorobami ogólnoustrojowymi może w niektórych sytuacjach prowadzić do nasilenia stanów patologicznych. Wiele zaburzeń ogólnoustrojowych stanowi niezależne czynniki ryzyka udaru mózgu. Wprowadzenie doustnej antykoncepcji staje się w takich przypadkach dodatkowym elementem zwiększającym możliwość wystąpienia powikłań. Jednym z czynników ryzyka udaru mózgu jest wzrost wartości ciśnienia tętniczego. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu przy nadciśnieniu tętniczym i stosowaniu antykoncepcji wzrasta 10-krotnie w porównaniu z grupą kontrolną, a samo stosowanie antykoncepcji u osób nieobciążonych innymi czynnikami ryzyka zwiększa możliwość wystąpienia udaru mózgu 3-krotnie. W przypadku niewystępowania innych chorób uznano, że zawartość estrogenów w tabletce antykoncepcyjnej dla kobiety z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem nie powinna przekraczać 35 µg. Natomiast jeśli dodatkowo stwierdza się u niej również inne zaburzenia kardiologiczne lub inne obciążenia, np. palenie papierosów, terapia z zastosowaniem dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej jest przeciwwskazana. Mniejsze ryzyko wiąże się z zastosowaniem preparatów zawierających same progestageny.

Ryzyko wystąpienia udaru związane z wpływem tabletek hormonalnych na układ krzepnięcia ma największe znaczenie w przypadku stwierdzenia dodatniego wywiadu w kierunku przebytej choroby zakrzepowo-zatorowej, występowania takich obciążeń w rodzinie lub stwierdzenia genetycznie uwarunkowanych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. W przypadku istniejących wcześniej zmian w ścianie tętnic estrogenowa komponenta tabletek antykoncepcyjnych może nasilać rozpoczęty proces zakrzepicy żylnej. Dodatkowym elementem niekorzystnym może być wtedy nadmierna masa ciała (wskaźnik BMI >30). Kobiety aktualnie stosujące preparaty hormonalne, zwłaszcza w wieku powyżej 35. roku życia, są bardziej narażone na wystąpienie udaru mózgu.

Kobiety ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej powinny unikać estrogenów. Do tej grupy należą osoby z dodatnim wywiadem w kierunku przebytego udaru mózgu, zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, jak również unieruchomione w okresie pooperacyjnym czy po urazach.

Kobiety ze złożoną wadą zastawkową serca lub chorobą wieńcową powinny unikać dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych. W przypadku, gdy przyjmują one na stałe leki przeciwkrzepliwe w dawkach terapeutycznych, mogą stosować estrogeny, gdyż uważa się, że ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych jest wtedy znoszone przez terapię przeciwkrzepliwą.

U kobiet cierpiących z powodu migrenowych bólów głowy, które są uważane za jeden z niezależnych czynników ryzyka wystąpienia niedokrwiennego udaru mózgu, podjęcie decyzji o terapii hormonalnej wymaga szczególnego rozważenia – ryzyko udaru ulega 3–4-krotnemu zwiększeniu w czasie takiego leczenia. Dane dotyczące przebiegu migreny w trakcie stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej są zmienne: migrenowe bóle głowy mogą ulec nasileniu albo wręcz przeciwnie – złagodzeniu. Natomiast nie stwierdzono negatywnego wpływu tabletek antykoncepcyjnych w przypadku napięciowych bólów głowy, które stanowią najczęstszą postać bólów głowy.

Wytyczne WHO dotyczące stosowania hormonalnej terapii antykoncepcyjnej podkreślają bezwzględne przeciwwskazania do stosowania tych metod antykoncepcyjnych u kobiet cierpiących z powodu migreny z aurą, niezależnie od wieku.

Pośrednie ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych, zarówno żylnych, jak i tętniczych, rośnie w przypadku zastosowania antykoncepcji hormonalnej u kobiet z chorobami tkanki łącznej, a zwłaszcza toczniem rumieniowatym układowym. Głównym elementem zwiększającym ryzyko powikłań w przebiegu tych chorób jest składowa estrogenowa, odpowiedzialna również za okresy zaostrzeń w przebiegu choroby.

Palenie papierosów jest niezależnym czynnikiem ryzyka udarów mózgu, który nie powinien być lekceważony ze względu na jego duże znaczenie epidemiologiczne i społeczne. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zwłaszcza krwotocznego, znacznie wzrasta u kobiet palących, w wieku po 35. roku życia, które jednocześnie stosują hormonalną terapię antykoncepcyjną. Do niedawna uważano, że kobiety palące papierosy i mające więcej niż 35 lat mają bezwzględne przeciwwskazania do włączania terapii hormonalnej.

Cukrzyca nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania antykoncepcyjnych preparatów. Należy jednak pamiętać, że jest ona czynnikiem ryzyka rozwoju zmian w układzie naczyniowym i predysponuje, jako czynnik niezależny, do występowania udarów mózgu. Estrogeny zawarte w tabletkach dwuskładnikowych zwiększają możliwość wystąpienia uszkodzenia naczyń tętniczych, dlatego mogą sprzyjać rozwojowi zakrzepicy, również w obrębie naczyń mózgowych. Preparaty o niskiej zawartości estrogenów mogą być stosowane u kobiet z cukrzycą, w wieku poniżej 25. roku życia, niepalących, z krótkim wywiadem chorobowym i bez powikłań w zakresie układu naczyniowego.

U kobiet obciążonych czynnikami ryzyka chorób naczyniowych wskazane jest stosowanie preparatów hormonalnych zawierających elementy progestagenne trzeciej generacji, ze względu na ich korzystny wpływ w odniesieniu do gospodarki lipidowej.

dr n. farm. Anna Gajos