Problem ran przewlekłych zajmuje we współczesnej opiece medycznej istotne miejsce. Osoby mające styczność z takimi chorymi wiedzą, jak jest on ważki. Medycyna stara się radzić sobie z nim za pomocą całej gamy dostępnych metod oraz nowoczesnych środków, ale te często bywają kosztowne, a terapia długotrwała i nie zawsze skuteczna.

Dlatego warto pamiętać, że przydatne mogą być tu także mniej konwencjonalne, znane od dawna, a powoli powracające sposoby stanowiące godną polecenia alternatywę. Jedną z efektywniejszych metod oczyszczania ran okazuje się MDT (ang. maggot debridement therapy) – tzw. larwoterapia – czyli usuwanie tkanek martwiczych przy udziale larw odpowiednich gatunków muchy. Leczenie takie jest szybsze, skuteczne i często sporo tańsze, choć w naszym kraju wciąż mniej powszechne niż inne zazwyczaj stosowane w takich wypadkach metody.

Historia MDT

Muchy zasiedlają Ziemię od milionów lat, a rany towarzyszą człowiekowi od zarania jego dziejów. Przydatność larw w ich leczeniu obserwowana i znana jest od dawna. Nie wszyscy jednak wiedzą, że wykorzystywali je już rdzenni mieszkańcy Australii, a także plemiona indiańskie. Terapię czerwiami stosował też ojciec współczesnej chirurgii – lekarz Ambroise Paré w 1557 r. podczas oblężenia Saint-Quentin. Chirurg Napoleona, Dominique Larrey, także dostrzegł, że rany żołnierzy przynoszonych z pola bitwy, w których lęgły się larwy, goiły się szybciej. Doceniali je również chirurdzy w okresie wojny secesyjnej, choć systematyczne pisemne doniesienia na ten temat pochodzą dopiero z czasów I wojny światowej. MDT pomyślnie stosowano też w latach 20. i 30. XX wieku, kiedy to William Baer z Johns Hopkins University w Baltimore zidentyfikował właściwe do terapii gatunki, wyhodował je w warunkach laboratoryjnych i wykorzystał w leczeniu dzieci z zapaleniem szpiku oraz zakażeń tkanek miękkich; wyniki zaprezentował na konferencji chirurgicznej w 1929 r.

Aktualne trendy

W dobie antybiotyków leczenie larwami zostało zarzucone, ale obecnie stopniowo powraca do łask pacjentów, jak i pracowników medycznych, zyskując coraz więcej zwolenników. Profesjonaliści sięgnęli do niego ponownie dopiero w latach 80. XX w., do czego bodźcem stał się m.in. poważny problem współczesnej medycyny – wzrastająca oporność bakterii na wiele antybiotyków. MDT to terapia efektywna i w miarę przystępna cenowo, w porównaniu z innymi metodami zwykle stosowanymi w takich przypadkach.

W 1989 r. lekarz Ronald Sherman z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Irvine utworzył na terenie szpitala dla weteranów w Long Beach oddział specjalizujący się w terapii larwalnej i przeprowadził tam pierwsze kontrolowane badania kliniczne, uzyskując doskonałe wyniki u chorych, u których inne rodzaje leczenia okazały się nieskuteczne.

Wszystkie te fakty spowodowały, że aktualnie w wielu krajach larwoterapia jest uważana za standard postępowania w omawianych sytuacjach – czerwie umieszczone są w lekospisach (np. Niemcy czy Wielka Brytania), a koszt leczenia jest refundowany. Opatrunki dostępne są w aptekach, a aplikują je zwykle lekarze domowi lub pielęgniarki. Od kilku lat larwy stosowane są także u polskich pacjentów, dlatego warto pogłębiać wiedzę o tej metodzie.

Gatunki zalecane w terapii larwalnej

Na zasadnicze pytanie, czy wszystkie gatunki (spośród naprawdę wielu) nadają się do wykorzystania w leczeniu ran, odpowiedź brzmi: nie! Z naciskiem podkreślić należy, że na użytek leczniczy mogą być stosowane tylko czerwie much będących nekrofagami (tj. żywiące się wyłącznie tkankami martwymi). Gatunek Cochliomyia hominivorax (mucha śrubowa – bardzo groźny pasożyt zwierząt i ludzi) oraz niektóre z rodziny Sarcophagidae niszczą także tkanki żywe i zdrowe. Do leczenia nadają się larwy much: Lucilia sericata czy Phormia regina.

Zielony sojusznik…

Ze względu na specyficzną biologię w medycynie używa się głównie gatunku Lucilia sericata (mucha zielona – tzw. mucha plujka). To mucha o ładnym ubarwieniu, metalicznie połyskująca, która w naturalnych warunkach składa jaja właśnie w ropiejących, zakażonych ranach i padlinie. Larwy (jasne, małe), wielkości zaledwie ziarnka, wylęgają się z jaj po upływie doby. Żerują ok. 5 dni (w tym czasie wielokrotnie zwiększają swą masę), a następnie przepoczwarzają się. W dorosłe osobniki (tzn. w muchy) larwy zmieniają się w ciągu ok. 10–14 dni.

Larwy stosowane w leczeniu są oczywiście hodowane w laboratoriach, w których obowiązują wszelkie zasady sterylności, co daje gwarancję bezpieczeństwa.

Wskazania i przeciwwskazania

Rany – zgodnie z ich definicją – są to uszkodzenia ciągłości skóry, a często też głębszych tkanek lub narządów, na skutek urazu mechanicznego lub innych procesów chorobowych, takich jak np. owrzodzenie żylakowe, troficzne (odleżyna), neuropatyczne czy rana powstała w wyniku niedokrwienia lub zakażenia tkanek.

Wskazania do oczyszczania za pomocą czerwi stanowią oczywiście: wszystkie rany przewlekle, trudno gojące się, zwłaszcza te, w których z różnych względów zastosowanie antybiotyków, preparatów enzymatycznych czy opatrunków przyspieszających rozpad martwicy, a także chirurgiczne jej wycięcie nie jest możliwe, lub gdy metody te po prostu nie odnoszą skutku. Co ważne, larwy można stosować w grupach osób chorych na cukrzycę, uczulonych na antybiotyki, w sytuacji odleżyn, owrzodzeń podudzi, rozległych zakażonych ran urazowych, oparzeń, zakażeń układu kostnego, owrzodzeń nowotworowych i w niektórych przypadkach z zakresu chirurgii plastycznej.

Metoda ta okazuje się przydatna także w ciężkich infekcjach skóry i tkanki podskórnej powodowanych przez oporne na antybiotyki drobnoustroje, szczególnie gronkowce metycylinooporne oraz pałeczkę ropy błękitnej. Wiele szczepów bakterii, takich jak paciorkowce czy Pseudomonas, ginie pod wpływem substancji wydzielanych przez larwy; zabijają one także wirusy i grzyby. Na szczególną uwagę zasługuje larwoterapia w przypadkach przewlekłych owrzodzeń stopy cukrzycowej – w tym wywołanych MRSA – opornych na wszystkie antybiotyki z grupy beta-laktamów: penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy oraz karbapenemy. Stopa cukrzycowa jest obecnie chyba najczęstszym wskazaniem, dzięki tej metodzie można bowiem znacznie ograniczyć liczbę amputacji. Przeciwwskazania do larwoterapii są nieliczne. Dotyczą głównie głębokich ran penetrujących w głąb jamy brzusznej i leżących w sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych. Larw nie można też stosować na ranę bolesną, krwawiącą, która nie jest otoczona tkanką martwiczą. Problemem mogą być również lęk, kwestie natury estetycznej, negatywne odczucia pacjenta, dostępność czy inne aspekty organizacyjne. Czynniki pozamedyczne zdają się mieć jednak nieco mniejsze znaczenie. Skuteczność terapii, brak innych perspektyw, a czasem wręcz desperacja niektórych chorych z reguły niwelują ewentualne opory.

Mechanizm leczenia ran

Podstawą leczenia ran jest usunięcie tkanek martwiczych. Zapobiega to szerzeniu się zakażenia i umożliwia gojenie. Dlatego właśnie jednym ze sposobów ich oczyszczania może być usuwanie martwych tkanek za pomocą larw. Czerwie są w tym dokładne, precyzyjne i skuteczne. Ta forma leczenia jest też szybka – oczyszczenie następuje z reguły w ciągu kilku dni (do 5), podczas gdy średni czas leczenia trudno gojącej się rany z zastosowaniem antybiotyków wynosi ok. 3 miesięce. Dzięki terapii larwalnej udaje się wyleczyć zdecydowaną większość przypadków, w których nie pomagają inne sposoby oraz dostępne leki. Mechanizm oddziaływania larw obejmuje kilka istotnych elementów:

• usuwanie martwicy,
• zmniejszenie ilość bakterii w ranie,
• aktywacja procesów gojenia.

Larwy Lucilia sericata trawią martwe tkanki, wykorzystując mechanizm trawienia zewnętrznego – wydzielają na zewnątrz enzymy proteolityczne rozkładające białka, m.in. kolagenazę (nie zjadają samej martwej tkanki). Dopiero wytworzona po jej strawieniu półpłynna treść stanowi dla nich pożywienie i w takiej postaci przyswajają one powstały pokarm. Zjawisko to tłumaczy i umożliwia stosowanie czerwi również w postaci tzw. „biotorebek” – opakowań w formie torebek herbaty ekspresowej. Czerwie usuwają także z rany bakterie, eliminując je na kilka sposobów, do których należą: aktywne zjadanie mikroorganizmów, które później giną w przewodzie pokarmowym larw, mechaniczne ich wypłukiwanie na skutek zwiększonej produkcji płynu wysiękowego w ranie oraz działanie wydzielin larw zawierających substancje o działaniu antybakteryjnym. Środowisko rany pod wpływem tych wydzielin zmienia się z kwaśnego na zasadowe (larwy produkują np. amoniak, wapń czy węglan wapnia), co niszczy drobnoustroje. Wszystko to sprzyja gojeniu, a mechaniczne drażnienie przez poruszające się czerwie może również dodatkowo pobudzać tworzenie ziarniny. Czerwie poprawiają jakość życia pacjenta – niwelują nieprzyjemny zapach, często zmniejszają także odczucia bólowe, potrafią uchronić przed kalectwem.

Aspekty praktyczne terapii larwalnej

Larwy wylęgają się z jaj. Po wykluciu mogą być przechowywane bez pokarmu, jednak maksymalnie do 3 dni. Właściwym miejscem jest lodówka lub chłodne pomieszczenia. W tym czasie można je dostarczyć pacjentowi, choć w naszym kraju hodowle prowadzi niewiele laboratoriów. Rozprowadzają je one, wysyłając do placówek medycznych czy odbiorców indywidualnych. Do transportu wskazane są pojemniki chłodzone żelem. Ze względu na istotny czynnik czasu bardzo pomocne okazują się tu często usługi poczty kurierskiej. W placówkach medycznych koszt terapii larwalnej jest oczywiście droższy (często nawet sporo), niż wynosi sam koszt nabycia czerwi i przesyłki bezpośrednio od producenta.

Przed umieszczeniem w ranie larwy są niewielkich rozmiarów – ich długość wynosi zaledwie 1–3 mm. Istnieją dwa zasadnicze sposoby umieszczania ich w ranie:

• w formie wolnej bezpośrednio na ranę,
• w specjalnie zrobionym opatrunku.

W tej drugiej postaci stosowane są z reguły chętniej, a zwłaszcza w postaci torebek, choć podkreślić należy, że żywotność larw jest w tym przypadku nieco mniejsza niż tych umieszczonych w ranie w sposób wolny.

dr n. med. Jolanta Pietras