O tym, że między poszczególnymi lekami mogą zachodzić różnorodne interakcje, wiadomo od dawna. Nie każdy jednak zdaje sobie sprawę, że na to, jak działają przyjmowane leki, ogromny wpływ mają również dieta, sposób ich zażywania (na czczo, po jedzeniu) oraz popijania. Warto zatem przed rozpoczęciem terapii szczegółowo edukować pacjentów w tym zakresie.

Zgodnie z definicją, interakcja to fizyczne, chemiczne lub fizjologiczne wzajemne oddziaływanie dwóch lub więcej substancji przyjmowanych jednocześnie, w wyniku którego dochodzi do zmiany ich indywidualnych właściwości lub łącznego efektu. Składniki pożywienia oraz suplementy diety mogą wpływać na wchłanianie, metabolizm, transport i wydalanie substancji leczniczych, co może prowadzić do zmniejszenia lub zwiększenia ich biodostępności, a w konsekwencji do zmiany efektu terapeutycznego. Należy również pamiętać, że niektóre leki mogą wpływać na trawienie i przyswajanie składników pokarmowych, co czasami prowadzi do stanów niedoborów i niedożywienia.

Zażywanie leków na czczo

Najwięcej interakcji leki–żywność zachodzi na etapie wchłaniania z przewodu pokarmowego. Pokarm obecny w żołądku lub jelitach może wpływać na zmiany odczynu i właściwości osmotycznych soków trawiennych, czynności wydzielnicze, a także perystaltykę jelit. W konsekwencji wpływa to na rozpuszczalność, wchłanianie i biodostępność leków. Niektóre substancje lecznicze są wchłaniane szybciej, gdy żołądek jest pusty, przy czym efekt ten zależy m.in. od objętości i rodzaju pokarmu, obecności błonnika oraz od jego rozproszenia lub rozpuszczenia w soku żołądkowym. Z tego powodu leki trudno rozpuszczalne, w tym większość tetracyklin, należy przyjmować na czczo, czyli co najmniej godzinę przed posiłkiem lub dwie godziny po nim.

Ponadto nadmierne zakwaszenie treści pokarmowej (np. napoje gazowane typu cola, soki owocowe, żurawina) może unieczynnić leki wrażliwe na niskie pH, takie jak ampicylina, doksycyklina czy erytromycyna. Z kolei nadmierna alkalizacja treści pokarmowej (np. mleko, przetwory mleczne) może osłabiać działanie leków, zmniejszać ich rozpuszczalność (np. tetracyklin, żelaza trójwartościowego), a także zaburzać ich wchłanianie (np. sulfonamidów, salicylanów, barbituranów), co może prowadzić do wchłaniania leków zasadowych w niewłaściwym miejscu przewodu pokarmowego. Produkty mleczne mogą również powodować przedwczesny rozpad otoczek dojelitowych tabletek alkalicznych, a uwolnione substancje czynne mogą działać drażniąco na śluzówkę żołądka.

Nie bez znaczenia jest także możliwość tworzenia chelatów jonów wapnia i magnezu z fluorochinolonami, tetracyklinami, alendronianem oraz innymi bisfosfonianami, które są stosowane w leczeniu osteoporozy. Sama obecność pokarmu w żołądku może prowadzić do adsorpcji cząsteczek leków na powierzchni cząsteczek pożywienia.

Zażywanie leków po jedzeniu

Istnieje grupa leków, które należy zażywać po posiłku. Dotyczy to głównie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, których wchłanianie jest znacznie lepsze w obecności lipidów. Należą do nich m.in. gryzeofulwina (przeciwgrzybicza), leki przeciwrobacze – mebendazol i albendazol, nitrofurantoina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, witamina D, ryboflawina oraz sole litu. W przypadku soli litu pokarm pełni funkcję osłaniającą śluzówkę przewodu pokarmowego, co zapobiega również działaniu przeczyszczającemu leku.

Opóźnione opróżnianie żołądka sprzyja rozpuszczaniu odpowiednich ilości nitrofurantoiny przed jej dotarciem do jelita cienkiego, które jest głównym miejscem wchłaniania tego leku. Należy jednak pamiętać, że zbyt obfita dieta tłuszczowa może prowadzić do objawów zatrucia lekami, co stanowi szczególne zagrożenie w przypadku trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (np. zaburzenia ze strony układu nerwowego, snu i świadomości), leków przeciwpasożytniczych (np. bóle głowy, zawroty głowy, świąd, zmiany skórne) oraz teofiliny (np. tachykardia, zaburzenia snu).

Zażywanie niektórych leków po posiłku jest również konieczne ze względu na osłaniające działanie pokarmu na przewód pokarmowy, co chroni go przed działaniem drażniącym tych substancji. Dotyczy to w szczególności niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Interakcje leków z błonnikiem

Błonnik to włókno roślinne, które nie ulega trawieniu ani wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, a jego obecność w jelitach przyczynia się do normalizacji ich pracy, ułatwia wypróżnianie, zmniejsza wchłanianie glukozy, cholesterolu i triglicerydów oraz redukuje zapotrzebowanie na insulinę i pochodne sulfonylomocznika u osób z cukrzycą. Dobrym źródłem błonnika są nasiona różnych gatunków babek, zawierające śluz i hemicelulozę, m.in. babki piaskowej (Plantago ramosa), płesznika (P. psyllium) oraz babki jajowatej (P. ovata). Inne źródła błonnika to m.in. nasiona lnu zwyczajnego (Linum usitatissimum), otręby zbożowe (stanowiące usuniętą przy produkcji mąki zewnętrzną warstwę ziarniaka pszenicy, owsa, ryżu, jęczmienia lub kukurydzy), glukomannan (uzyskiwany z Amorphophallus konjac), guar (mąka bogata w galaktomannany i celulozę, otrzymywana z nasion Cyamopsis tetragonoloba, pozbawionych powłoki nasiennej i zarodka), inulina (polimer beta-D-fruktozy, obecna m.in. w kłączach cykorii podróżnika, omanu wielkiego i mniszka pospolitego) oraz suszone owoce (np. śliwy czy morele, bogate w pektyny).

Mimo licznych zalet, błonnik może również zmniejszać biodostępność wielu leków, wiążąc je w trudno wchłaniające się kompleksy.

Popijanie leków

Wszelkie płyny zażywane w trakcie farmakoterapii mogą wchodzić w interakcje z lekami tak samo jak pokarm stały. Najbardziej znane i najlepiej opisane są interakcje z lekami soku grejpfrutowego, dotyczące ponad 150 preparatów, m.in. blokerów kanałów wapniowych, leków przeciwhistaminowych, leków przeciwwirusowych (indynawir), statyn (lowastatyna, simwastatyna) i cyklosporyny. Mechanizm tej interakcji związany jest z blokowaniem przez obecne w soku grejpfrutowym furanokumaryny (naryngenina, 6,7-dihydroksybergamotyna) aktywności zaangażowanego w metabolizm wielu leków izoenzymów cytochromu P-450 – CYP3A4. Przyczynia się to do zahamowania metabolizmu leków i znacznego wzrostu stężenia ich niezmetabolizowanych postaci we krwi. W efekcie mogą pojawić się groźne dla życia objawy zatrucia, takie jak zbyt duże obniżenie ciśnienia krwi, przyspieszenie czynności serca i bóle głowy. Stwierdzono, że wypicie tylko jednej szklanki soku grejpfrutowego powoduje zahamowanie aktywności aż 47% enzymów CYP3A4. Efekt ten jest najbardziej widoczny w okresie 2–4 godzin po wypiciu soku, ale utrzymuje się przez ok. 10 godzin (w niektórych badaniach nawet do 24 godzin). Przypuszcza się, że lista leków wchodzących w interakcje z sokiem grejpfrutowym nie jest jeszcze kompletna, w związku z czym jest on absolutnie przeciwwskazany przy popijaniu jakichkolwiek preparatów. Furanokumaryny są obecne również w innych owocach cytrusowych (m.in. pomelo czy pomarańcza kwaśna). Ponadto zawarty w nich kwas cytrynowy może zmniejszać wchłanianie niektórych leków (erytromycyna, benzylopenicylina) przez ich kompleksowanie. Hamowanie aktywności izoenzymu CYP2A9 wykazano z kolei dla soku żurawinowego, który w związku z tym jest przeciwwskazany podczas przyjmowania warfaryny, ale również fenytoiny, tolbutamidu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Niewskazana do popijania leków jest również herbata i kawa, których garbniki zmniejszają wchłanianie alkaloidów oraz osłabiają działanie niektórych leków.

Z powodu opisanych wyżej interakcji zaleca się, aby wszystkie leki popijać wyłącznie wodą. W przypadku leków trudno rozpuszczalnych (np. erytromycyny czy amoksycyliny) należy popijać zawierające je kapsułki lub tabletki przynajmniej 250 ml wody, co w znaczący sposób zwiększa ich biodostępność. Przyspieszone wchłanianie antybiotyków chroni je także przed rozkładem przez florę bakteryjną przewodu pokarmowego.

Interakcje leków z alkoholem

Zarówno nałogowe, jak i jednorazowe łączenie alkoholu z lekami może doprowadzić do szeregu zaburzeń. Jednorazowa interakcja polega zazwyczaj na zahamowaniu procesu metabolizmu leku w wątrobie i zaburzeń jego detoksykacji. U osób nałogowo pijących obserwuje się natomiast zwiększoną aktywność układu mikrosomalnego utleniającego alkohol, co wiąże się ze wzmożeniem aktywności enzymów metabolizujących leki. Alkohol nasila ponadto działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy takich leków, jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, barbiturany, benzodiazepiny czy leki przeciwhistaminowe oraz zwiększa działanie drażniące na przewód pokarmowy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

mgr farm. Joanna Krajewska