Składniki pożywienia wpływają na poziom i stężenie pewnych leków w organizmie – to wiedza dobrze znana farmaceutom, ale najwięcej informacji naukowych dotyczy interakcji z cytrusami. Znacznie mniej wiadomości można znaleźć na temat interakcji leków z używkami, takimi jak kawa i papierosy, choć są one niezwykle popularne.

Kofeina, najczęściej spożywana substancja psychoaktywna na świecie, zyskała popularność ze względu na swoje właściwości pobudzające. Znajduje się w różnej formie w kawie, herbacie, napojach energetyzujących. Kofeina to alkaloid purynowy pozyskiwany z nasion kawy. Ma wielokierunkowy mechanizm działania – oprócz efektu pobudzającego, wpływa m.in. na serce, ma również działanie moczopędne. Interakcje kofeiny z lekami mogą powodować nie tylko zaburzenia ich wchłaniania, ale także osłabienie lub nasilenie ich działania (a tym samym zwiększenie ich toksyczności). Kofeina jest metabolizowana w wątrobie przez izoenzymy 1A2 cytochromu P450. Jest zatem przeciwwskazana przy spożywaniu leków, które są metabolizowane przez ten sam izoenzym wątrobowy. W związku z tym napoje zawierające kofeinę mogą modyfikować działanie wielu leków, m.in.:

• fluorochinolony – w wyniku interakcji znacznie podnoszą stężenie kofeiny w krwi, co objawia się nerwowością i bezsennością;
• antybiotyki (m.in. cyprofloksacyny) – kawa potęguje ich działanie oraz nasila działania niepożądane;
• teofilina lub aminofilina – wypicie 2, 3 filiżanek kawy dziennie może spowodować wystąpienie bólów głowy, niepokoju, bezsenności, zaburzeń snu i kołatania serca, gdyż kofeina hamuje metabolizm tych leków w wątrobie, przez co ich stężenie w organizmie wzrasta powyżej stężenia terapeutycznego w krwi;
• garbniki zawarte w kawie i herbacie osłabiają działanie niektórych neuroleptyków;
• kwas acetylosalicylowy, czy aminofenazon – w połączeniu z kofeiną dochodzi do nasilenia działania oraz zwiększenia toksyczności;
• leki przeciwbólowe zawierające w swoim składzie kofeinę – obserwuje się synergizm, w wyniki którego pojawia się ból głowy, zaburzenia koncentracji uwagi, rozdrażnienie, bezsenność, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca.

Poza tym kofeina zwiększa wydzielanie kwasu solnego, co jest niekorzystne szczególnie dla osób cierpiących na nadkwasotę lub chorobę wrzodową. Aby uniknąć interakcji między lekami a kofeiną, przed zażyciem leku a spożyciem napoju z kofeiną zaleca się zachowanie co najmniej 2-godzinnego odstępu.

W Polsce papierosy pali regularnie 44% mężczyzn i 26% kobiet. Szacuje się, że aż 71% palaczy przyjmuje leki. Dym tytoniowy zawiera ponad 4 800 związków chemicznych, z czego najważniejsze to wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA), do których należą m.in. benzopiren i benzoantracen. Do innych ważnych związków zawartych w dymie papierosowym należy także nikotyna, tlenek węgla i metale ciężkie. Związki te oprócz własnego działania toksycznego na organizm, mają także wpływ na przyjmowane leki. Z prowadzonych obserwacji badawczych wynika, że spośród 78 przebadanych leków, aż jedna trzecia wykazywała interakcje z dymem papierosowym. Dla porównania interakcje z alkoholem wykazywało 77% analizowanych leków.

Najczęściej występującym typem interakcji są interakcje farmakokinetyczne dotyczące biotransformacji leków. Najczęściej dochodzi do przyspieszenia metabolizmu leków przez WWA, rzadko natomiast do spowolnienia metabolizmu przez tlenek węgla i metale ciężkie. Interakcje w fazie farmakodynamicznej są związane głównie z występowaniem nikotyny w dymie tytoniowym. U palących pacjentów przyjmujących leki przeciwarytmiczne wymagana jest korekta dawki. Należy zwiększyć dawkę np. propranololu. Pacjenci chorzy na astmę i palący tytoń mogą zaobserwować obniżenie działania przeciwzapalnego i przeciwastmatycznego takich leków, jak beklometazon, flutikazon i prednizolon. Jest to spowodowane obniżeniem stosunku GCRalfa/GCRbeta (receptor glikokortykosteroidowy alfa/receptor glikokortykosteroidowy beta), co powoduje wzrost produkcji IL-4. Może zaistnieć także konieczność zastosowania terapii alternatywnej u chorych przyjmujących glikokortykosteroidy w postaci doustnej, ponieważ dochodzi do zmniejszenia efektywności tak podawanych leków u pacjentów z astmą na skutek zmniejszenia poziomu deacetylazy histonów. Jeżeli glikokortykosteroidy podawane są w postaci inhalacji, także obserwuje się zmniejszenie efektywności leczenia u pacjentów z łagodną i przewlekłą astmą.

Badania wskazują, że aż 70–80% pacjentów cierpiących na schizofrenię pali tytoń. Na skutek indukcji enzymów mikrosomalnych i interakcji farmakodynamicznych z nikotyną pod wpływem palenia papierosów, pojawia się potrzeba przyjmowania większych dawek leków przeciwpsychotycznych. W przypadku tioridazyny, indukcja CYP1A2 skutkuje 2-krotnie mniejszym poziomem leku w osoczu u palaczy. Pacjenci cierpiący na depresję i jednocześnie palący papierosy mają niższe stężenia flowoksaminy w osoczu niż osoby niepalące, na skutek przyspieszenia procesu biotransformacji pod wpływem składników dymu tytoniowego. Badania przeprowadzone w Japonii nie potwierdzają jednak zmiany poziomu tego leku w krwi na skutek palenia papierosów. Częstsze palenie papierosów przez pacjentów leczonych psychiatrycznie, szczególnie cierpiących na schizofrenię, w porównaniu do zdrowej populacji, ma swoje uzasadnienie we właściwościach nikotyny. Nasila ona mianowicie zdolności kognitywne, co chorzy wykorzystują celowo do poprawy swojego nastroju. U palaczy zaobserwowano, że efekty uboczne powodowane przez leki neuroleptyczne występują rzadziej w porównaniu z osobami niepalącymi. Palenie papierosów jest także przyczyną zmniejszenia skuteczności leków przeciwnowotworowych. Aby osiągnąć zamierzony efekt u pacjentów którzy nie potrafią porzucić nałogu należy zastosować większe dawki erlotinibu – na skutek indukcji CYP1A2 oraz irinotekanu – na skutek indukcji glukuronidacji.

Przyspieszony metabolizm oraz dodatkowy niepoznany jeszcze mechanizm powodują zmniejszenie działania przeciwbólowego leków opioidowych u osób palących. Problem ten dotyczy morfiny, pentazocyny, ipropoksyfenu. Możliwy brak działania przeciwbólowego spowodowany przez składniki dymu tytoniowego wymaga zwiększenia dawek lub zmiany leku na alternatywny. Zaobserwowano także, że osoby palące uskarżają się na silniejsze odczuwanie bólu niż osoby niepalące. Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez kobiety palące powoduje większe ryzyko zatoru niż u kobiet niepalących. Pacjentki w wieku powyżej 35. r.ż., które palą powyżej 15 papierosów dziennie nie powinny stosować doustnych środków antykoncepcyjnych.

Odrębny problem stanowi terapia pacjentów, którzy zaprzestają palić papierosy podczas stosowania określonego leku. U tych pacjentów może wystąpić zmieniona odpowiedź na podawane leki, i również konieczne może być skorygowanie dawki. Szczególną uwagę należy zwrócić na leki o wąskim indeksie terapeutycznym. Ponadto po odstawieniu papierosów występują u pacjenta charakterystyczne objawy głodu nikotynowego (np. brak koncentracji, rozdrażnienie, kłopoty z zasypianiem) oraz charakterystyczne objawy ze strony układu oddechowego, jak zwiększony kaszel i zwiększona wydzielina z górnych dróg oddechowych. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność w różnicowaniu tych objawów z niepożądanymi objawami działania leków.

Problem interakcji pomiędzy składnikami dymu tytoniowego a lekami, choć niezwykle istotny pozostaje często niedostrzegany zwłaszcza w praktyce farmaceutycznej. Zdaniem specjalistów informacje o zmianach efektów klinicznych wielu leków przez dym tytoniowy powinny znaleźć się na opakowaniach lub ulotkach tych leków. Również lekarze i farmaceuci powinni informować pacjentów o możliwości zmienionego działania w przypadku palenia tytoniu. Pomocą mogłoby być wprowadzenie modułu identyfikacji takich interakcji w programach komputerowych stosowanych w aptekach, oraz stworzenie internetowej bazy on-line. Pozwoliłoby to na szybką identyfikację interakcji i dostęp do informacji niezbędnych do udzielenia porady farmaceutycznej w zakresie modyfikacji dawkowania.

Podsumowanie

Jednym z założeń opieki farmaceutycznej jest wprowadzenie pokoju konsultacyjnego, w którym oprócz przeglądów lekowych, pacjent będzie mógł porozmawiać z farmaceutą o rozmaitych problemach zdrowotnych. Farmaceuta to zawód cieszący się ogromnym zaufaniem, dlatego może odgrywać bardzo ważną rolę w motywowaniu pacjentów do zmiany złych nawyków.

dr n. farm. Barbara Figura

(źródło: Farm. Przegl. Nauk.)