Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna i Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Adam Wichniak, Instytut Psychiatrii i Neurologii, III Klinika Psychiatryczna, ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa; e-mail: wichniak@ipin.edu.pl

Wstęp

Bezsenność jest jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych [1]. Jej leczenie jest szczególnym wyzwaniem u osób starszych, za które uważa się osoby w wieku po 65. r.ż. [2]. W tej grupie wiekowej skargi na złą jakość snu mogą być dominującym objawem, i mogą występować nawet u co drugiej osoby. Tak wysokie rozpowszechnienie objawów bezsenności u osób starszych wynika zarówno z fizjologicznego pogorszenia jakości snu związanego z wiekiem, jak i z negatywnego wpływu na jakość snu licznych schorzeń typowych dla wieku starszego [2]. U ponad 80% osób starszych występuje co najmniej jedna przewlekła choroba somatyczna, a u 2/3 osób po 65. r.ż. obecne są dwa lub więcej schorzenia somatyczne [3, 4]. Z tych powodów leki stosowane w leczeniu bezsenności u osób starszych muszą nie tylko skutecznie indukować sen, ale też wzmacniać osłabione wraz z wiekiem mechanizmy regulujące sen oraz zapewniać znacznie wyższe bezpieczeństwo leczenia, niż ma to miejsce w przypadku osób młodych [2]. Z tych powodów obok ogólnych zaleceń na temat leczenia bezsenności [1, 5, 6, 7] opracowywane i publikowane są także zalecenia na temat leczenia bezsenności u osób w wieku od 65. r.ż. [2, 3, 8]. Koncentrują one uwagę lekarzy i farmaceutów nie tylko na skuteczności leczenia, ale też jego bezpieczeństwie, ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka upadków, działania sedatywnego i związanego z nim pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia, rozwoju tolerancji i uzależnienia od stosowanego leku, możliwego nasilenia innych występujących u pacjenta schorzeń oraz interakcji z innymi lekami. Wskazują one również, że leczenie bezsenności w każdym przypadku powinno uwzględniać interwencje niefarmakologiczne. Są one wskazane nie tylko dla poprawienia higieny snu, ale także dla wzmocnienia fizjologicznych mechanizmów regulujących sen. Celem artykułu jest omówienie podstawowych zaleceń terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (ang. cognitive behavioural therapy for insomnia, CBT-I) oraz możliwości stosowania leków o działaniu sedatywnym i niesedatywnym w leczeniu bezsenności jako leczenia uzupełniającego.

Terapia poznawczo behawioralna bezsenności (CBT-I)

Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-I) obejmuje szereg interwencji, których celem jest nie tylko usunięcie jak największej liczby czynników, które prowadzą do pogorszenia jakości snu. Prowadzi ona również do wzmocnienia fizjologicznych mechanizmów regulujących sen. Obok dobrego ogólnego stanu zdrowia, zarówno somatycznego, jak i psychicznego, jakość snu w dużym stopniu zależy także od udania się na spoczynek nocny w stanie odprężenia i dobrego samopoczucia psychicznego, dużej homeostatycznej potrzeby i silnego rytmu okołodobowego snu. Niestety, u wielu osób, szczególnie u osób starszych, warunki te, konieczne dla zachowania dobrej jakości snu, nie są spełnione. Szczególnym problemem jest niska homeostatyczna potrzeba snu, która wynika z nadmiernie długiego okresu spoczynku nocnego oraz niskiej aktywności fizycznej w ciągu dnia. Kolejnym istotnym mechanizmem rozwoju bezsenności jest osłabienie rytmu okołodobowego snu. U osób starszych jest ono powodowane zarówno czynnikami fizjologicznymi: spadkiem wydzielania melatoniny przez szyszynkę od około 50–55. r.ż. oraz pogorszeniem funkcji narządu wzroku, co zakłóca synchronizowanie się rytmu snu i czuwania oraz innych rytmów biologicznych z rytmem dnia i nocy. Negatywny wpływ na rytm snu ma także zmiana sytuacji życiowej starszych osób, np. zmiana pory wstawania rano związana z zaprzestaniem aktywności zawodowej [8].

Wiele osób starszych jest również nieświadoma faktu, że oczekiwana długość snu po przekroczeniu 65. r.ż. rzadko przekracza 7 godzin, a dla części osób może skracać się nawet do 5–6 godzin. Ponadto zmniejszeniu ulega głębokość snu oraz wzrasta liczba i długość wybudzeń ze snu. Orientacyjnie oczekiwany czas zasypiania (latencja snu) osoby starszej mieście się w przedziale 15–45 minut, a czas wybudzeń ze snu (czuwanie wtrącone) w zakresie 30–45 minut, wydajność snu (stosunek długości snu do czasu spędzanego w łóżku) wynosi około 85%. W związku z tym wraz z wiekiem oraz zaprzestaniem aktywności zawodowej zalecane jest, aby czas poświęcany na sen nie ulegał zwiększeniu, przeciwnie, powinien być on nawet skrócony [2, 3, 8]. Bez zachowania stałych i dostosowanych do wieku, czyli krótkich pór snu, w długim okresie czasu skuteczność leczenia farmakologicznego bezsenności jest niska. Z tych powodów jako podstawowa forma leczenia bezsenności wskazywana jest obecnie terapia CBT-I, a leczenie farmakologiczne powinno być traktowane jako leczenie uzupełniające [1]. Ważne jest przy tym dostrzeżenie nie tylko zalet, ale też wad uzupełniania terapii CBT-I leczeniem farmakologicznym.

W przypadku leków sedatywnych, które wydłużają czas snu, jest nią ryzyko nadmiernego zwiększenia czasu spędzanego w łóżku oraz dalsze obniżenie aktywności fizycznej w ciągu dnia w związku z utrzymywaniem się sedacji dnia kolejnego rano. Takie działanie leku prowadzi do osłabienia, a nie wzmocnienia homeostatycznej potrzeby snu, która stopniowo zastępowana jest sedatywnym działaniem leku. Z tych powodów leki sedatywne powinny być stosowane w terapii bezsenności tylko krótkotrwale, a okresy stosowania tych leków w ciągu roku powinny być w miarę możliwości jak najmniej liczne. W przypadku melatoniny i leków melatoninergicznych, skuteczność leczenia zależy natomiast od współpracy pacjenta w leczeniu, czyli utrzymania regularnego rytmu życia – stałych prób wstawania rano, regularnych pór posiłków, aktywności fizycznej i społecznej, unikania ekspozycji na światło po przyjęciu melatoniny i przebywania w ciągu dnia co najmniej 30-60 minut na zewnątrz w świetle dziennym. Czas snu spędzany w łóżku powinien być krótki, ponieważ leki melatoninergiczne nie wydłużają czasu snu. Ich stosowanie wzmacnia rytm snu, co przekłada się na poprawę jakości snu i skrócenie latencji snu.

Leki stosowane w leczeniu bezsenności

Znaczna liczba leków stosowanych w leczeniu bezsenności sprawia wrażenie, że możliwości leczenie farmakologicznego bezsenności są postrzegane jako bardzo różnorodne.

W praktyce leki stosowane w leczeniu bezsenności działają zaledwie w pięciu głównych mechanizmach. Trzy z nich związane są z działaniem sedatywnym. Leki zarejestrowane do leczenia bezsenności, do których zaliczamy niebenzodiazepinowe leki nasenne (zaleplon, zolpidem, eszopiklon i zopiklon) oraz pochodne benzodiazepiny działają poprzez receptory dla kwasu gamma-aminomasłowego (działanie GABA-ergiczne). Sedatywne leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne oraz leki przeciwhistaminowe (doksylamina, difenhydramina), zarejestrowane do leczenia epizodycznych (kilkudniowych) problemów ze snem, wywierają działanie sedatywne poprzez blokowanie receptorów histaminowych H1. Dodatkowo wybrane leki sedatywne przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne poprawiają głębokość i jakość snu poprzez antagonistyczne działanie na receptory serotoninowe 5-HT2. Zaletą leków sedatywnych jest szybkie działanie, zaś najczęstszym działaniem niepożądanym wysokie ryzyko (≥10% pacjentów) sedacji porannej oraz to, że choć wywołują one sen, to go nie wzmacniają. Paradoksalnie zbyt długie przyjmowanie leków sedatywnych lub zbyt częste ich stosowanie powoduje osłabienie homeostatycznej potrzeby snu. Po zaprzestaniu przyjmowania leków sedatywnych pacjent jest narażony na bezsenność z odbicia, czyli wystąpienie stanu, w którym nasilenie objawów bezsenności po zaprzestaniu leczenia farmakologicznego jest większe niż przed rozpoczęciem podawania leku. Dodatkowo zbyt długie lub zbyt częste podawanie leków sedatywnych powoduje rozwój tolerancji na ich działanie, co stwarza konieczność zwiększenia dawki leku. W przypadku leków przeciwhistaminowych oraz sedatywnych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych ujawniają się wówczas dodatkowe mechanizmy działania leku. np. działanie adrenolityczne mogące powodować hipotonię. W przypadku leków pierwszej generacji istotnym problemem jest jednak przede wszystkim działanie cholinolityczne. Stanowi ono zagrożenie dla pacjentów z jaskrą, przerostem prostaty, zaburzeniami rytmu serca, ze skłonnością do zaparć lub trudnościami w oddawaniu moczu, zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. Do leków, które wykazują takie działanie zaliczamy nie tylko leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) i przeciwpsychotyczne (pochodne fenonotiazyny) pierwszej generacji, ale także zarejestrowane do leczenia epizodycznych problemów ze snem leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji: doksylaminę i difenhydraminę. W przypadku wszystkich tych leków zalecana jest ostrożność w ich stosowaniu u osób w wieku powyżej 65 lat, z powodu większej wrażliwości tych osób na występowanie działań niepożądanych. Ponadto leki te mogą powodować wystąpienie nudności, bólów brzucha, szumów usznych. W przypadku doksylaminy dodatkowym problemem może być zwiększone wydzielanie śluzu w drogach oddechowych.

Stosowanie leków sedatywnych związane jest także u osób starszych ze zwiększonym ryzykiem upadków oraz pogorszeniem sprawności poznawczej w ciągu dnia. Ryzyko takie jest wyższe w przypadku leków sedatywnych o silnym działaniu oraz o długim okresie półtrwania. Należy też pamiętać, że w związku ze zmniejszaniem się metabolizmu wątrobowego leków wraz z wiekiem leki sedatywne u osób starszych powinny być stosowane w 1/2 zarejestrowanej dawki dla osób dorosłych. Stosowanie terapii CBT-I wskazane jest zatem również po to, aby małe dawki leków sedatywnych były wystarczająco skuteczne. Głównym wskazaniem do stosowanie leków sedatywnych jest leczenie epizodycznych (kilkudniowych) i krótkotrwałych (o czasie trwania do 4 tygodni) problemów ze snem. W przypadku bezsenności, którą zgodnie z kryteriami diagnostycznymi rozpoznajemy, gdy problemy ze snem występują przez okres dłuższy niż 3 miesiące i powodują one negatywne następstwa dla samopoczucia psychicznego lub funkcjonowania pacjenta w ciągu dnia, pierwszeństwo powinno mieć leczenie niefarmakologiczne [1, 5, 7, 8].

Melatonina i leki melatoninergiczne (np. niezarejestrowany w Polsce ramelteon) nie wywierają działania sedatywnego. Ich mechanizm działania związany jest z działaniem agonistycznym na receptory melatoninowe MT1 i MT2, których aktywacja prowadzi do skrócenia latencji snu oraz poprawy jakości snu poprzez wzmocnienie okołodobowego rytmu snu i czuwania (działanie chronobiotyczne). Istotną zaletą tej grupy leków jest wysokie bezpieczeństwo terapii. Są one uważane za najbezpieczniejszą opcję terapeutyczną dla osób w wieku powyżej 55. r.ż. i są wskazywane jako terapia farmakologiczna pierwszego wyboru w tej grupie wiekowej [5, 8]. Melatonina wymaga kilkutygodniowego okresu regularnego ich przyjmowania. Zalecany czas terapii nie powinien być krótszy niż 3 tygodnie, o czym należy informować pacjentów, tak aby nie doszło do przedwczesnego jej przerwania. Leki melatoninergiczne nie zwiększają także potrzeby snu, ich skuteczność jest w związku z tym najwyższa u aktywnych w ciągu dnia i krótko leżących w nocy w łóżku osób, dodatkowo prowadzących regularny rytm życia. W przypadku osób starszych, które są mało aktywne (bezczynne) w ciągu dnia i spędzają nadmierne długi czas w łóżku w nocy, leczenie melatoniną warto połączyć z interwencjami behawioralnymi modyfikującymi niekorzystny styl życia. W przypadku mniej aktywnych pacjentów pomocne może być stosowanie dużych dawek melatoniny np. 5 mg, które powoduje łagodne działanie sedatywne w mechanizmie GABA-ergicznym.

W leczeniu bezsenności stosowane są także uspokajające leki ziołowe. Najwięcej danych na temat skuteczności dostępnych jest dla kozłka lekarskiego (waleriany). Leki z tej grupy wywierają łagodne działanie nasenne i przeciwlękowe przez wpływ na neurony GABA-ergiczne. W związku z tym są zalecane w leczeniu problemów ze snem powodowanych przez stany napięcia psychicznego, np. związanym z rekcją stresową na krótkotrwałe trudności w codziennym życiu. Zalecany czas leczenia wynosi najczęściej kilka tygodni (tabela 1).

Tabela 1 Porównanie leków dostępnych w Polsce jako leki OTC do stosowania w leczeniu zaburzeń snu

# u osób starszych w związku ze zmniejszaniem się metabolizmu wątrobowego okres półtrwania może ulec wydłużeniu, dla doksylaminy nawet do 16 godzin

* terapia farmakologiczna może być powtórzona kilkukrotnie w ciągu roku

Podsumowanie

Rosnące rozpowszechnienie bezsenności związane jest przede wszystkim ze zmianą stylu życia. Dodatkowo źle śpiące osoby powszechnie zmieniają swoje zachowania w taki sposób, że nasila to ich problemy ze snem, np. wydłużają czas poświęcany na sen w nocy, a w ciągu dnia ograniczają aktywność fizyczną, opóźniają porę wstawania rano, odpoczywają nadmiernie długo w pozycji leżącej. Z tych powodów jako podstawowa metoda leczenia bezsenności jest obecnie wskazywana zmiana stylu życia poprzez zastosowanie technik terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności [1, 5, 7, 8].

Te zalecenia ekspertów na temat leczenia bezsenności powszechnie rozmijają się z praktyką, a leczenie bezsenności, nie tylko w Polsce, nadal jest zdominowane poprzez leczenie farmakologiczne [9]. Powszechne jest błędne przekonanie, że leki sedatywne wzmacniają sen, podczas gdy ich długotrwałe lub zbyt częste przyjmowanie często ma efekt przeciwny. Homeostatyczna potrzeba snu ulega zmniejszeniu, a sen jest wywoływany w coraz większym stopniu tylko przez działanie leku. Po zaprzestaniu przyjmowania leku problemy ze snem są bardziej nasilone niż przed rozpoczęciem terapii (bezsenność z odbicia). Dodatkowo brak właściwej edukacji pacjentów na temat mechanizmów regulujących sen powoduje, że często stosują oni leki OTC przez niewłaściwy okres (leki sedatywne zbyt długo lub zbyt często, melatoninę i ziołowe leki uspokajające zbyt krótko) oraz zamiennie, choć wskazania do ich stosowania są odmienne (tabela 1).

Z tego powodu, w zasadzie każde zastosowanie leków w leczeniu bezsenności powinno być połączone z udzieleniem porady lub wręczeniem broszury bądź ulotki informującej pacjenta, jak można samodzielnie radzić sobie z problemami ze snem [10]. Interwencje niefarmakologiczne, nawet jeśli nie są w pełni skuteczne, umożliwiają stosowanie w leczeniu bezsenności leków niesedatywnych, a jeśli działanie sedatywne jest konieczne to umożliwiają podanie takich leków w małych dawkach i przez krótki czas.

Wnioski

Skuteczne leczenie bezsenności polega na wzmacnianiu mechanizmów regulujących sen, a nie tylko na wywoływaniu snu leczeniem farmakologicznym.

Leki sedatywne, jeśli są przyjmowane zbyt długo lub zbyt często, osłabiają homeostatyczną potrzebę snu. Po zakończeniu ich przyjmowania może wystąpić bezsenność z odbicia.

Leki sedatywne pierwszej generacji, również te dostępne jako leki OTC, czyli difenhydramina i doksylamina, nie są bezpiecznym wyborem w przypadku leczenia osób starszych. W tej grupie wiekowej powinny być one stosowane z zachowaniem ostrożności, czyli tylko po starannym sprawdzeniu przeciwwskazań do podania tych leków.

Melatonina nie jest lekiem sedatywnym, zalecany okres leczenia to co najmniej 3 tygodnie.

Piśmiennictwo:

1. Riemann D., Baglioni C., Bassetti C., Bjorvatn B., Dolenc Groselj L., Ellis J.G., Espie C.A., Garcia-Borreguero D., Gjerstad M., Gonçalves M., Hertenstein E., Jansson-Fröjmark M., Jennum P.J., Leger D., Nissen C., Parrino L., Paunio T., Pevernagie D., Verbraecken J., Weeß H.G., Wichniak A., Zavalko I., Arnardottir E.S., Deleanu O.C., Strazisar B., Zoetmulder M., Spiegelhalder K., European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675–700.
2. Abad V.C., Guilleminault C., Insomnia in elderly patients: Recommendations for pharmacological management. Drugs Aging 2018; 35(9):791–817.
3. Patel D., Steinberg J., Patel P., Insomnia in the elderly: A review. J. Clin. Sleep Med. 2018; 14(6): 1017–1024.
4. Wolff J.L., Starfield B., Anderson G., Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch. Intern. Med. 2002; 162(20):2269–2276.
5. Wilson S., Anderson K., Baldwin D., Dijk D.J., Espie A., Espie C., Gringras P., Krystal A., Nutt D., Selsick H., Sharpley A., British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol. 2019;33(8):923–947.
6. Sateia M.J., Buysse D.J., Krystal A.D., Neubauer D.N., Heald J.L., Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–349.
7. Edinger J.D., Arnedt J.T., Bertisch S.M., Carney C.E., Harrington J.J., Lichstein K.L., Sateia M.J., Troxel W.M., Zhou E.S., Kazmi U., Heald J.L., Martin J.L., Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262.
8. Wichniak A., Bieńkowski P., Dąbrowski R., Mastalerz-Migas A., Rymaszewska J., Leczenie bezsenności osób w starszym wieku. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Psychiatria Polska. 2023; w druku.
9. Maire M., Linder S., Dvořák C., Merlo C., Essig S., Tal K., Del Giovane C., Syrogiannouli L., Duss S.B., Heinzer R., Nissen C., Bassetti C.L.A., Auer R., Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the “Sentinella” practice-based research network. J Sleep Res. 2020;29(5):e13121.
10. Fuller J.M., Wong K.K., Hoyos C., Krass I., Saini B., Dispensing good sleep health behaviours not pills–a cluster-randomized controlled trial to test the feasibility and efficacy of pharmacist-provided brief behavioural treatment for insomnia. J Sleep Res. 2016;25(1):104–15.