Choroba refluksowa przełyku (ang. Gastro-esophageal reflux disease, GERD ) została opisana po raz pierwszy w roku 1935. Obecnie jest zaliczana do najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Pod pojęciem refluksu żołądkowo-przełykowego rozumiemy zespół objawów klinicznych i (lub) powikłań wywołanych wstecznym przepływem treści żołądkowej do przełyku. Wyodrębniono: refluks żołądkowo-przełykowy fizjologiczny – pojawia się po posiłku i nie występuje w czasie snu, charakteryzuje się niewielkim nasileniem i czasem trwania oraz nie powoduje odczuwalnych objawów, oraz refluks patologiczny, który jest długotrwały i (lub) ma zwiększoną częstość występowania, pojawia się bez względu na czas, jaki upłynął od posiłku, występuje również podczas snu, przez co jest poważniejszym zagrożeniem. Charakteryzuje się też większą częstością występowania.

Choroba refluksowa przełyku wiąże się z nieprawidłowym funkcjonowaniem zwieracza dolnego przełyku, a dokładnie z obniżeniem podstawowego (spoczynkowego) ciśnienia w strefie dolnego zwieracza przełyku. W normalnych warunkach ciśnienie spoczynkowe w obrębie dolnego zwieracza przełyku (ang. Lover Oesophageal Sphincter, LES) przewyższa ciśnienie w żołądku. Stanowi to jeden z czynników tzw. bariery antyrefluksowej. Napięcie LES jest regulowane przez czynniki neurogenne, hormonalne i miogenne. W obrębie LES wyodrębniono receptory cholinergiczne, alfa- i beta-adrenergiczne, dopaminergiczne i histaminowe H₁ i H₂. Prawdopodobnie za spoczynkowe napięcie zwieracza jest odpowiedzialna acetylocholina.

Coraz częściej za podstawową przyczynę GERD uważa się przedłużony czas relaksacji LES. Gdy ma miejsce przedłużony czas relaksacji przedskurczowej wówczas gradient ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową ulega odwróceniu. Efektem tego jest zarzucanie treści żołądkowej do przełyku i rozwój choroby refluksowej.

Istnieje wiele czynników, które mogą częściowo obniżać napięcie LES i wywoływać refluks. Należą do nich składniki diety, używki oraz środki farmakologiczne. Do czynników sprzyjających pojawieniu się choroby refluksowej przełyku zalicza się też ciążę, sklerodermię i inne kolagenozy, cukrzycę, zabiegi operacyjne na przełyku i żołądku, poziomą pozycję ciała, obfite posiłki, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (wodobrzusze, kaszel, zaparcia), opóźnione opróżnianie żołądka.

Badania ostatnich lat wykazały, że przerost jelitowej flory bakteryjnej może mieć wpływ na zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badania te wykazują związek między zakażeniem Helicobacter pylori a refluksem żołądkowo-przełykowym i jego powikłaniami (np. przełykiem Barretta, gruczolakorakiem dystalnego odcinka przełyku).

Objawy i powikłania

Refluks żołądkowo-przełykowy może wystąpić u każdego, niezależnie od wieku. Jednak u dorosłych ludzi zachorowalność wzrasta z wiekiem. Jak wskazują badania średnia wieku osób z tym schorzeniem przekracza 60 lat.

Podstawowymi objawami GERD są: pieczenie zamostkowe (zgaga), nieswoisty ból w klatce piersiowej, ostre lub przewlekłe objawy płucne oraz objawy ze strony górnych dróg oddechowych.

Objawy przedmiotowe i podmiotowe w chorobie refluksowej przełyku dotyczą:

gardła i krtani – częste odkrztuszanie wydzieliny, przewlekle bolące gardło i zapalenie krtani, uczucie kuli w gardle, bezgłos, owrzodzenie kontaktowe części ustnej gardła, klatki piersiowej. Wśród nich można wyróżnić te dotyczące przełyku – zgaga, kwaśne odbijanie, upośledzenie połykania, bolesne połykanie, zarzucanie treści, czkawka; dotyczące płuc – astma, powtarzające się aspiracje, nawracające zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekły kaszel, nieswoisty dławicopodobny ból w klatce piersiowej; jamy brzusznej – ból i uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, uczucie sytości po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu, wzdęcia, odbijanie, nudności, jadłowstręt, utrata masy ciała.

Powikłania choroby refluksowej można podzielić na powikłania dotyczące przełyku i pozaprzełykowe.

Do powikłań przełykowych zalicza się: nadżerkowe zapalenie przełyku, wrzody przełyku, zwężenie przełyku, przełyk Barretta, gruczolakorak przełyku. Objawy: pieczenie zamostkowe, zaburzenia połykania, bolesne połykanie, odbijania, wymioty, ból w nadbrzuszu, wczesne uczucie sytości.

Do powikłań pozaprzełykowych zalicza się astmę powstałą w wieku dojrzałym, przewlekły kaszel, zapalenie krtani, nawracające zapalenie płuc, próchnicę zębów. Objawy: świsty, kaszel, ból gardła, uczucie uciskania w gardle, dławica, ból w klatce piersiowej.

Wykazano, że refluks żołądkowo-przełykowy jest przyczyną wielu schorzeń dotyczących górnych dróg oddechowych i płuc. Jednym z takich schorzeń jest astma. U chorych na astmę stwierdzono nadmierne cofanie się kwasu żołądkowego do przełyku.

W tabeli 1. przedstawiono objawy oraz powikłania GERD.

Tabela 1. Objawy i powikłania GERD

Rozpoznanie i terapia choroby refluksowej przełyku

O prawidłowym rozpoznaniu refluksu żołądkowo-przełykowego decydują cztery elementy: wywiad, badanie endoskopowe, pH-metria i manometria żołądkowo-przełykowa oraz badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z podaniem kontrastu. Opierając się tylko na wywiadzie można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać refluksowe zapalenie przełyku. Ale nie można jednoznacznie i autorytatywnie określić podłoża stanu zapalnego w przełyku i niemożliwe jest podjęcie odpowiedniej terapii.

W diagnozowaniu choroby refluksowej stosuje się również endoskopię z badaniem histologicznym, badanie ultrasonograficzne oraz scyntygrafię. Badanie endoskopowe jest istotne jako badanie wstępne, chociaż coraz częściej jest zaliczane do badań podstawowych. Pozwala ono ocenić stopień uszkodzenia błony śluzowej, umożliwia pobranie materiału do badań histopatologicznych oraz umożliwia podjęcie właściwego leczenia. Pozwala także ocenić odpowiedź na stosowane leczenie i prawdopodobieństwo nawrotu choroby po zaprzestaniu leczenia.

Pehametria 24-godzinna i krótkoterminowa jest badaniem polegającym na pomiarze pH przełyku. 24. godzinna pH-metria jest najlepszym sposobem potwierdzania lub eliminowania refluksu żołądkowo-przełykowego (jest metodą obiektywna i powtarzalną).

Badanie manometryczne natomiast pozwala na precyzyjne określenie zaburzeń motorycznych przełyku poprzez oznaczenie ciśnienie dolnego zwieracza przełyku.

Badanie radiologiczne jest stosowane przede wszystkim w przypadkach zaawansowanych. Jest ono przydatne w ocenie motoryki przełyku, w wykryciu przepukliny rozworu przełykowego i powikłań choroby refleksowej.

Terapia GERD

Terapia refluksu żołądkowo-przełykowego powinna normalizować poszczególne funkcje górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak: barierę antyrefluksową przełyku, mechanizm oczyszczania przełyku z zarzuconej treści żołądkowej, opróżnianie żołądka, zapobieganie refluksowi treści dwunastniczej do żołądka, mechanizmy protekcyjne przełyku oraz powinna zmniejszać peptyczną aktywność soku żołądkowego.

Obecnie wyróżnia się trzy formy leczenia choroby refluksowej przełyku:

• leczenie niefarmakologiczne – polega na zmianie trybu życia, modyfikacji diety, unikaniu czynników wywołujących lub nasilających chorobę refleksową; może być stosowane u chorych, których objawy choroby występują okresowo, oraz tych, u których nie występuje zapalenie błony śluzowej przełyku. Celem leczenia niefarmakologicznego jest zmniejszenie częstości występowania i skrócenie czasu trwania epizodów refluksowych. Chorzy powinni unikać dużych wysiłków fizycznych, pracy wymagającej pochylania się do przodu, obcisłej odzieży. Wzrost napięcia jamy brzusznej lub ucisk na brzuch z zewnątrz zmniejsza ochronne działanie bariery antyrefluksowej. Tradycyjnym już elementem leczenia jest zalecenie uniesienia górnej części ciała w czasie snu (uniesienie wezgłowia łóżka o 20 cm). Nie należy przyjmować posiłków w pozycji leżącej, zaleca się potrawy bogatobiałkowe. Przeciwwskazane są natomiast tłuszcze, używki, leki obniżające ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, np. cholinolityki, azotany, azotyny, blokery kanału wapniowego. Istotne jest również ograniczenie objętości spożywanych posiłków i wypijanych płynów, zdecydowanie zaleca się redukcję nadwagi. Należy również unikać jedzenia w pośpiechu ponieważ rośnie wówczas objętość połykanego powietrza. Ograniczyć też należy spożywanie napojów musujących, potraw pikantnych, owoców oraz soków cytrusowych;
• leczenie farmakologiczne – tu zastosowanie znalazły leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego, alkalizujące i prokinetyczne. Najczęściej stosowaną grupą leków są inhibitory pompy protonowej;
• u pacjentów, u których leczenie farmakologiczne nie przynosi zadowalających skutków, oraz chorych w zaawansowanym stadium choroby, u których może nastąpić rozwój groźnych powikłań, rozpatruje się leczenie chirurgiczne.

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku jest schorzeniem przewlekłym o nie do końca wyjaśnionej etiopatogenenzie, które bardzo często jest bagatelizowane. Warto uświadamiać pacjentów w aptece, że refluks może prowadzić do groźnych powikłań i wymaga ścisłej współpracy z lekarzem, a nawet dietetykiem (poza leczeniem farmakologicznym niezwykle istotne jest wdrożenie właściwego postepowania dietetycznego i zmiany stylu życia).

dr n. farm. Bożena Grimling